结核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌侵入人体引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见，约占各个器官结核总数的80%～90%。结核病是我国重点控制的重大疾病之一。据2000年的调查显示，全国有5.5亿人感染结核分枝杆菌，现有结核病患者500万，占全球患者的1/4，其中传染性结核患者达200万。每年有13万人死于结核病，耐药结核病比例高达46%。

结核菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌的肺结核患者的痰。结核杆菌的抵抗力较强，在室内阴暗潮湿处能存活半年。其可扩散至全身长期潜伏，在机体抵抗力降低时发病，本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。

人体感染结核菌后不一定发病，当机体抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。结核杆菌感染宿主反应主要见图4-3-1。

肺结核的临床表现主要包括两个方面：全身性的结核中毒症状和呼吸系统症状（见表4-3-1）。

痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，也是制订治疗方案、考核疗效、随访病情的重要指标，对每一例患者均应进行此项检查。常用的方法有直接涂片、集菌涂片、培养法等。直接涂片方法简单，但需每毫升痰含菌10万个方能得到阳性结果。除痰标本外，脓液、病灶组织、纤维支气管镜刷检物、冲洗液、灌洗液均可用于直接图片检查。集菌法阳性率较高，大约每毫升痰含1000个结核杆菌即可阳性，但需24小时以上才有结果。痰中菌量少需用培养法或动物接种法方能检出，培养阳性时应做药敏试验，帮助选择有效抗结核药物，但需几周才有结果。痰菌阳性说明病灶是开放性的。痰菌阳性率受病灶的部位、病灶是否与支气管相通以及间歇排菌等因素影响，故痰菌阴性者亦不能轻易否定结核及其传染性。

聚合酶链反应（PCR）技术可将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。另外还有血清、体液中结核菌抗原、抗体或抗原抗体复合物的检测，但仅可作为有辅助性诊断意义的方法。

早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、范围和部位。肺结核常见的X线表现有如下特点：

1.多发生在肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段或多肺侵犯。

2.原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。

3.急性血行播散型肺结核多表现为分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。

亚急性和慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不一，多趋于增生型；继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状，或斑点或斑片结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常伴明显的病灶周围炎使边缘极为模糊，可有透亮区或空洞形成。慢性继发性肺结核病的X线征象为多形态病灶的混合存在，好发于上叶尖后段。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和帮助诊断，如图4-3-2。

结核菌素（简称结素）是从生长过结核菌的液体培养基中提取出来的，主要成分是结核菌代谢产物、结核蛋白。旧结素（OT）是粗制的混合物，目前常用的是纯化蛋白衍生物（PPD）。

常用旧结素或PPD 0.1ml，稀释成1:2000的稀释液（内含5U），于左前臂屈侧皮内注射成皮丘（方法、大小与青霉素试敏相同），经48～72小时测量皮肤硬结直径。

皮肤硬结直径小于5mm为阴性（-），5～9mm为弱阳性（+），10～19mm为阳性（++），20mm以上或局部有水疱、坏死为强阳性（+++）。

测定人体是否受过结核菌感染。结核菌素试验中等阳性仅表示受过结核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀释（1:10 000）结核菌素试验反应强阳性，可作为诊断活动结核的参考条件。结核菌素试验年龄越小诊断意义越大，3岁以下儿童结核菌素试验阳性反应，应视为活动性结核病。

阴性反应见于有下列情况：①可除外结核菌感染；②某些情况结核菌素试验可出现假阴性反应，如急性重症结核、麻疹、百日咳、营养不良、老年人、细胞免疫缺陷病、白血病、结节病、淋巴瘤；③应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者；④新近感染肺结核需经过4～8周后才出现阳性反应，在此期以前因体内变态反应尚未形成，故可呈阴性反应；⑤患有恶性肿瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。

结核病患者血象一般无异常，严重病例可有继发性贫血，急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应。

活动性肺结核血沉可以增快，常提示病灶进展，但对肺结核的诊断无特异性，可作为判断疗效的参考。

属渗出液性质，偶呈血性。

仅用于发现支气管内膜结核或需要排除其他肺部疾病；浅表淋巴结活组织检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。

1.可疑肺结核者的筛查 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。

医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：

（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次。

（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定。

（3）胸片，必要时行胸部CT。

2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例，其诊断参见表4-3-2。

很多肺结核的临床表现和呼吸道疾病相似，临床上称为不典型肺结核，不典型肺结核的临床表现多种多样，容易误诊漏诊，导致不良后果。与以下疾病尤其应该仔细鉴别。

中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。

有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎（嗜酸性粒细胞肺浸润症）在X线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内（2～3周）可自行消散；过敏性肺炎血中嗜酸性粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性；细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症，需与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。

浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。

有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。

活动性肺结核是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者，可观察一阶段，若X线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性症状，亦不必化疗。

化疗的主要作用在于缩短传染期，降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，需遵循以下原则：

1.制订正确合理的化疗方案，坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的治疗方针。即早期治疗，采用多种抗结核药物联合治疗，采用适当的剂量，按时规则服药，坚持完成全疗程治疗。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。

2.按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。

3.实行督导服药（directly observed treatment，DOT）管理患者策略。

4.病原菌获得性耐药的患者选择化疗方案时，方案中至少包括4种或4种以上未使用或敏感的抗结核药物。

5.疗程中无不良反应者不可随意更改化疗方案。

6.合并HIV感染或艾滋病患者，避免服用利福平。

见表4-3-3。

见表4-3-4。

肺结核的一般症状，在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状。咯血处置要注意镇静、止血，患者侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。一般少量咯血多以安慰患者，消除紧张，卧床休息为主，可用氨甲苯酸、氨甲环酸、酚磺乙胺、卡络磺钠等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素6～12U加入50%葡萄糖溶液40ml中缓慢静脉注射15～20分钟,然后将垂体后叶素12～20U加入5%葡萄糖液按0.1U/（kg·h）速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好的止血效果，高血压、冠心病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背肺部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咯出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。

糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用，仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，1～2周，以后每周递减5mg，总的用药时间一般为4～8周。

当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化疗后治疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血，保守治疗无效者。