第三节 社会医疗保险系统

一、社会医疗保险系统的组成

系统是指相互作用、相互依存的若干要素所组成的，具有特定功能并处于一定环境之中的有机整体。按照系统论的观点，社会医疗保险系统应该包括社会医疗保险制度相关的那些主体、参与者以及它涉及的对象。从社会医疗保险制度本身相关的对象讲应该至少包括被保险人（或医疗服务的消费者）、保险人或医疗保险机构（基金的管理者和运行者）、医疗服务的提供方和政府。医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者这三方是社会医疗保险系统里最主要、最重要、最核心的组成部分。政府在其中也起着不可或缺的作用，从制度的建立、维持、监督和运行都离不开政府。即使在发达国家（如德国的疾病基金会），社会医疗保险系统再有自主性和自主权，仍然要受到相应的政府的管制。政府的责任更多地体现在它作为一个管理者和组织者的方面。在社会医疗保险系统中还有一些关系方，如参与缴费的单位或雇主，还有医药卫生资源（包括药品、医疗器械等）的供应方。

在社会医疗保险系统中我们最关注的是社会医疗保险机构。社会医疗保险机构应该是独立的公益性质的机构或对象，社会医疗保险基金管理中心和这种性质是相匹配的。社会医疗保险机构只为参保者负责，代表参保者的利益。社会医疗保险机构从总体而言，可能是按行政区或者按行业来设置的，在我国基本上都是按行政区划分的，发达国家的行业属性是传统上就有的，有些地方也就将其保存下来了，但按行政区来划分社会医疗保险机构是一种趋势。

社会医疗保险机构最主要的职能有两个方面：第一是筹集和管理基金。筹集基金在我国就是基金征缴，包括制度设计、缴费比例的确定等。基金管理方面更多的是涉及技术层面的内容，如投资和财务管理，但目前我国政策干预性很强，涉及的技术层面较少。第二是医疗服务的供给，这在整个医疗服务体系或者医疗保障体系中占主导地位，包括医疗卫生服务内容、范围、质量、结算办法和医疗费用的审核与控制等内容的协议。社会医疗保险管理机构最重要的功能就是这两部分，其中筹集和管理基金的功能和其他的社会保险基金管理是相通的，而保证医疗服务供给的职能则和其他社会保险不同。

二、社会医疗保险系统中各方之间的关系

社会医疗保险系统中的四个基本构成要素，围绕着保险基金的筹集和医疗费用的补偿问题相互作用、相互影响。系统中各方关系实质上是一种经济关系，表现在以下四个方面。

（一）保险机构与被保险人

医疗保险方与被保险方是一种医疗服务供给与消费的关系，两者的联系表现在保险费的征缴、组织医疗服务、给付医疗费用补偿等。影响这一关系的因素主要是被保险方的参保方式、保费高低、保险方的费用偿付方式等。

（二）被保险人与医疗服务提供者

被保险方与医疗服务提供者的关系为提供服务、接受服务与支付服务费用。影响二者联系的主要是被保险人选择服务的自由度，需要支付的服务费用和医疗服务提供方的服务水平。

（三）保险机构与医疗服务提供者

保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并通过一定的支付方式设计向医疗服务提供者支付医疗费用，同时对医疗服务质量进行监督。两者的关系主要表现为医疗保险机构确定医疗服务范围、支付医疗费用及监控服务质量。影响二者联系的主要因素是医疗服务提供方服务范围的大小、项目的多少和保险方的支付方式设计。

（四）政府与医疗保险系统其他三方的关系

政府与医疗保险系统其他三方的关系，指政府对医疗保险组织机构、参保人、医疗服务提供方的管理与控制。实行社会医疗保险的目的正是为了保障参保人的基本医疗，同时通过第三方付费的方式，由医疗保险机构监控医疗服务提供者的行为，使其合理用药、合理施治，将医药费控制在合理范围内。

三、医疗保险系统与其他系统的关系

医疗保险系统是社会经济系统中的子系统，必然与其他社会系统发生联系，其中与医疗卫生系统和社会保障系统的关系最为密切。

（一）与医疗卫生系统的关系

医疗卫生系统是为社会人群提供预防、保健、医疗、康复等卫生服务，保护人们健康的社会子系统。社会医疗保险的特点是第三方付费，就是将医疗服务提供者与患者之间双向的经济关系变成了有医疗保险机构介入的三方关系，由医疗保险机构代替患者对医疗服务提供方进行费用补偿。从这个角度来说，医疗保险可以看成是医疗卫生系统的经费保障子系统。两者密不可分，医疗保险系统不可缺少医疗服务的提供方，医疗卫生系统也不能没有医疗保险的费用补偿。同时，二者也有相对的独立性。医疗保险系统除了和卫生服务打交道，还包括医疗保险资金筹集、管理和运用等，具有金融保险行业的特点。医疗卫生系统除了提供医疗服务外，还包括卫生防疫、疾病控制、妇幼保健等方面内容，其经费来源除了医疗保险外，还包括国家财政投入、社会筹资和个人出资。在实际运营中，为了达到相互监督、相互制衡的目的，让二者相对独立运行，造成一定的竞争态势可以提高医疗保险系统和医药卫生系统的效率。

（二）与社会保障系统的关系

社会保障是指与社会保障功能有关的各个方面所形成的一个社会系统，在国家层面，进行国民收入再分配，保障人民群众的基本生活，实现社会公平与企业生产和劳动力再生产，推进经济体制改革，促进社会安定，是社会经济发展过程中的稳定机制，包括社会保险、社会救济、社会福利和优抚安置四个子系统，社会保险是其中的重要组成部分。社会保险由医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险五部分组成。可以看出，医疗保险系统是社会保障系统中提供医疗服务、维护人民健康的社会子系统。