第二节 社会医疗保险概述

人类在进行物质资料生产和日常生活当中，不可避免地会遭受意外事故所致的身体伤害和各种致病因素引发的健康损害。这些身体伤害和健康损害又会导致一定的经济损失，主要是收入的减少和救治所需的医疗费用支出。对个人来讲，要独立承担上述经济损失有时是非常困难的，但却可以依靠集体的力量，利用强制保险的方式筹集一笔医疗保险基金，对少数人因非职业伤害和健康损害导致的经济损失进行补偿，以保证劳动力的再生产和社会生产的正常进行，这就是社会医疗保险制度建立的依据。

一、社会医疗保险的概念与内涵

（一）社会医疗保险的定义

关于社会医疗保险（social medical insurance）的定义，国内外有很多不同的表述方式，甚至连医疗保险这个名词本身也有多种称谓，有人称之为“医疗社会保险”，国外则常用“社会健康保险”（social health insurance），本书统一这一称谓为“社会医疗保险”。很显然，健康保险所包含的内容要比医疗保险广，国外发达国家的健康保险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，乃至支持疾病预防和健康维护等。因此，这是一种广义的医疗保险概念，将它称为健康保险更为准确。狭义的医疗保险按其字面的含义，是对医疗费用进行的保险给付。我国以往和现行的职工医疗保险制度从表现上看只支付医疗费用，但实际上，通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工等费用，所以，它也属于一种广义的医疗保险。我国建立的社会医疗保险制度，从发展来看，在保险范围上会不断完善和扩大，也将成为一种广义的医疗保险，即社会健康保险。

在社会医疗保险的各种定义中，具有代表性的主要有以下几种：

第一种定义认为社会医疗保险是对国民收入进行分配和再分配，形成专门的医疗消费基金，对劳动者非因工受伤或国民因病医治造成的经济损失给予一定补偿的保险保障制度。这一定义强调医疗保险除了是一种补偿劳动者非因工受伤或国民因伤病造成经济损失的保险制度，还是一种国民收入再分配的形式。

第二种定义认为社会医疗保险（实质为医疗社会保险）是通过国家立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因伤或因病需要接受医疗救治时，由医疗保险机构按规定提供一定费用补偿或医疗服务的社会保险制度。由这一定义可见，社会医疗保险筹集的基金来源是国家、雇主和个人，筹集的基金用于补偿需要接受医疗服务的对象是参保个体。从这个社会医疗保险的概念表述可以看出，社会医疗保险应该具备政府行为、社会责任、劳动者权利、强制参加和保险补偿等几个关键要素。

第三种定义认为社会医疗保险是向法定范围内的居民提供部分或全部预防和治疗疾病的费用，并保证其在病假期间的经济来源，保障其基本生活需求的社会保险项目。这一概念强调了法定参保范围内的所有居民，医疗保险在补偿居民的治疗费用和收入损失以及在组织预防和治疗服务等方面的责任。

从以上对社会医疗保险定义的不同表述可以看出，社会医疗保险应该具备政府行为、社会责任、劳动者权利、强制参加和保险补偿等几个关键要素。因此，我们认为，社会医疗保险可以简单地定义为由国家负责建立的，为全体公民或所有社会劳动者因为疾病和非因工负伤丧失劳动能力后的治疗和生活给予物质帮助的一种社会保险制度。

还需说明的是，除了社会医疗保险和商业医疗保险之外，在两者之间还有一些中间形式的医疗保险组织，如美国的健康维护组织，蓝盾、蓝十字健康保险，社区医疗保险（包括我国的合作医疗制度）等，其中社区医疗保险可以看成是社会医疗保险的一种初级形式。它们除了不具备强制性等少数特征外，一般都具有社会医疗保险所共有的许多特征。

（二）社会医疗保险的特征

社会医疗保险与其他社会保险相比，既有联系又有区别。但由于健康风险和医疗服务的特殊性，和其他几种社会保险制度相比，社会医疗保险又有一定的自身特点，其特征主要体现在以下几个方面：

1．广泛性和普遍性

由于伤病风险存在普遍性，医疗保险的保障对象也具有广泛性。原则上，社会医疗保险制度的覆盖对象应是全体公民。每个社会成员，不管性别、年龄、贫富和地位如何，都会面临伤病风险的威胁，也都有权利获得医疗保障。相比较而言，工伤、生育和失业保险的保障对象则比较局限，保险金给付的对象就更少了。因此，社会医疗保险在各项社会保险制度中的保障对象和给付范围都相当广泛。

2．涉及面广，结构复杂

社会医疗保险制度的涉及面广，结构复杂。首先，医疗保险涉及医、患、保还有用人单位等多方之间复杂的权利义务关系。其次，健康风险的表现形式多种多样，发生损失的表现形式也多种多样，社会医疗保险在支付、费用控制等方面涉及很多技术层面的东西。为了确保医疗保险资源的合理利用，医疗保险还存在着对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。最后，医疗保险不仅与国家的经济发展有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给。这些都是其他社会保险项目所没有的。

3．短期性和经常性

社会医疗保险属于短期的、经常性的保险。短期性是指大部分的疾病治疗过程相对来说是比较短的，或者说从缴费到保险金的给付，再到医疗服务的补偿之间所花费的时间很短。由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的，而不像其他社会保险项目（如养老保险或生育保险）是长期的、可预测的或一次性的。因此，社会医疗保险在财务处理方式上也与其他社会保险项目有所不同。正因为对医疗服务的偿付和健康损害的经常发生，使得医疗保险管理部门在很多时候对医院的支付或对参保者的报销手续经常发生，而且很烦琐。

4．服务提供的保障性和费用补偿性

补偿性是指实际的花费可以得到相应的补偿或者足够的补偿。社会医疗保险采用医疗给付的补偿形式，是非定额的费用补偿。社会医疗保险资金的筹集和使用具有明确的目的性。为了确保社会医疗保险资金专款专用，对享受者主要采取医疗给付的补偿形式，而且补偿多少，往往与享受者所缴纳的保险费无紧密关系，而与实际病情需要的关系更大。这与其他社会保险制度中强调保险金的现金给付不同，社会医疗保险提供的保障主要是使劳动者在非因工受伤和生病后能够得到及时和必要的医疗救治，即保障的核心是医疗服务。因此，在社会医疗保险中，保险基金可以直接将保险金补偿给医疗机构，甚至可由政府和全社会直接利用保险基金来组织并向劳动者提供必要的医疗服务。

5．给付频率高、费用难控制

健康风险的普遍性和广泛性导致社会医疗保险支付发生的高频性，且费用难以准确测算和控制。每个人都可能会遇到健康风险，有的人甚至会多次遇到伤病的打击。因此，社会医疗保险的保险金给付频率远高于工伤、生育和失业保险。每个人每次医疗开支的费用都不会相同，且发生的费用数额差别大，低时不会影响生活，高时又足以致患者于困境，再加上医疗服务提供方的影响，使得费用控制非常困难。因此，社会医疗保险相对于其他社会保险项目来讲，其风险的预测和费用的控制是一个重要问题。

二、社会医疗保险的基本原则

社会医疗保险的特殊性，决定了它与其他社会保险项目的区别。社会医疗保险的实施必须遵循以下基本原则：

（一）强制性原则

社会医疗保险必须坚持强制性原则，即任何单位及全体社会劳动者都必须参加，不管参保人是健康还是有基础疾病都必须参加社会医疗保险，社会医疗保险管理机构也必须接受任何单位和所有符合条件的个人投保，双方都不能有所选择。因此，社会医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，通过国家法律强制建立医疗保险基金，以解决劳动者因患病或受伤带来的经济损失。强制性原则保证了社会医疗保险制度的投保规模，又避免了自愿投保所带来的“逆选择”风险，对社会医疗保险制度的建立和实施都有非常重要的意义。违背强制性原则的自愿投保型的社会医疗保险制度（如我国的新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度），将会对其制度的有效和持续实施埋下隐患。

（二）互助共济原则

从某种意义上讲，互助共济原则是社会医疗保险产生的理论基础。根据这一原则，投保人缴纳的保险费依据其经济能力而定，而与其年龄、性别和健康状况无关。这样，身强力壮者缴纳的保险费用于补助体弱多病者，年轻人缴纳的保险费用于补助老年人，从大多数人身上筹集到的医疗保险基金用在少数有伤有病的人身上，减轻了他们的经济负担，相当于大多数人分摊了少数人的健康风险，因为仅靠劳动者个人的力量去抵抗疾病的风险是不够的。社会医疗保险以法律手段使这种社会合作成为一个很大群体的义务，即该群体所有人的共同责任，这就使得风险能够共同分担，抗风险能力能够得到增强。

（三）福利性原则

社会医疗保险有很强的福利性，建立社会医疗保险制度的宗旨是保障全体参保者的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定，不以营利和赚钱为目的，不管参保人有无基础病都可以参加社会医疗保险。社会医疗保险基金的筹集采用以支定收的原则，社会医疗保险基金的节余和积累也不能像商业保险公司的盈余一样在股东中进行分配，只能积累下来以备后用，这与商业医疗保险是截然不同的。另外社会医疗保险的福利性还体现在在此制度覆盖下的对象在享受医疗保险待遇上是无区别的（但疾病风险是有区别的），在缴费上高收入的人还应该多付费，起到了一定程度的收入再分配功能。

（四）公平与效率相结合原则

公平与效率相结合原则是指社会医疗保险既要体现公平，又要兼顾效率。社会医疗保险强调待遇公平，即劳动者在患病后就医和用药等治疗方面的待遇是平等的，所有的治疗服务和医疗费用补偿都是根据病情做出的，不受劳动者收入、职业和地位等的影响。但是，效率和公平始终是一对矛盾，近年来，由于医疗费用的增长，人们越来越认识到，除了要坚持公平的原则外，还要重视医疗保险基金筹集、使用以及医疗服务过程中的效率，以减少卫生资源的浪费。因此，实现医疗保险待遇的公平仍然要以兼顾效率为原则。公平和效率要达到平衡是很难做到的，但二者必须要有机结合。

（五）保障性原则

社会医疗保险制度中确定的保障水平要与该国或该地区的社会生产力水平相适应，还受政府、单位和个人等各方的财务承受能力的影响。国家财力的大小和社会经济发展水平决定了社会医疗保险的保障程度。这一原则近年来越来越受到人们的重视，许多发达国家社会医疗保险制度改革的经验和少数发展中国家社会医疗保险制度发展中的教训都深刻地说明了这一点。我国在制度设计时也较多地强调了这一原则，这是由于我国是发展中国家，经济发展和居民收入是有限的，所以必须强调这一原则。从发达国家来讲或从世界范围内来看，很多的工业化国家在这个问题上曾经吃过亏，若不坚持这个原则，整个制度将会面临越来越大的财务问题。虽然人们对医疗保障的需求是多层次的，但社会医疗保险保障的应该是最基本的医疗服务。因为对医疗服务“供方”（医院）来说，基本医疗是可以提供的；对医疗服务“需方”（患者）来说，基本医疗是必需的；对“保险方”（保险机构）来说，基本医疗是有能力支付的。只有坚持这一点，才能使得制度长期平稳地运行，在财务上才能实现长期的收支平衡。对于基本医疗之外的各种医疗服务需求，可以通过补充医疗保险来解决。

（六）专项基金原则

无论采用何种形式筹集的医疗保险基金，必须确保医疗保险基金确实用在患者的身上，不得挪作他用。因为社会医疗保险基金是直接关系到被保险人因患病或伤残时能否及时得到医疗费用偿付的物质基础，所以，必须严格加强管理，遵守规章制度，将社会医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用；要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对社会医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

（七）费用分担原则

该原则是指国家、单位、个人三方面合理分担费用，这有两层含义：

（1）医疗保险基金由国家、单位、个人三方面共同筹资，改变过去公费医疗经费完全由财政支付，劳保医疗经费完全由企业支付的局面。随着医学科技的进步，各种高、精、尖的检查和治疗手段日新月异；随着疾病谱的改变和医学科普知识的广泛宣传，人们对医疗服务的需求日益提高；随着物价上涨，医药卫生材料的价格和医疗服务收费标准不断提高，再加上不合理的医疗费用支出，造成医疗费用不断上涨。在这种情况下，仅靠单方面来筹措医疗保险基金，是难以承受的。因此，要遵循“危险共同分担”原则，个人应该承担医疗保险费用的一部分。

（2）在遇到特大的疾病风险时，超过一定金额的医疗费用由国家、单位、个人三方面负担。这有利于劳动者的疾病得到及时、有效的医治，有利于消除或减轻劳动者及其家属由于生病或负伤而在经济上或精神上产生的负担，保证劳动者及其家庭的正常生活。在我国社会医疗保险体系中，无论年龄大小、工资多少，缴费比例基本上一样。在遇到特大疾病风险时，对超过一定金额的医疗费用采取国家、单位和个人三方面合理分担的办法是必要的，否则，医疗保险基金将入不敷出。

这也是个基本原则，是多年经验的总结。1974年美国兰德公司的医疗保险研究表明，增加患者的自付比例能抑制需方对医疗服务的需求。对于健康维护的费用，国家、单位、个人都要承担相应的责任，其中单位是缴费的主体，个人也要承担责任，这样有助于培养患者的费用意识。这在发达国家特别是福利化国家开始时提得并不多，老百姓印象也不深，现在发达国家之所以强调个人负担是因为政府财政压力过大。另外，出于维护全民族、全社会、全人类健康的角度，国家也要承担相应的责任。

（八）储蓄性原则

在建立社会医疗保险制度时，征收医疗保险费的原则是“以支定收”。在确定社会医疗保险费标准时，应考虑以往医疗费用的实际支出，尤其是应考虑医疗费用的上涨速度。社会医疗保险基金使用的原则是“量入为出”。社会医疗保险费标准一旦确定下来，社会医疗保险机构就会根据筹集到的基金数量、基金的偿付能力来决定偿付标准。“收支平衡”是社会医疗保险基金运营的基本要求。“略有结余”是社会医疗保险未来发展的要求，积累部分资金，也是对各种疾病暴发、流行等突发事件的应急储备。在制度运行时要尽量保持收支平衡，这一点其实是非常难的，要做到这一原则十分不易，有很多技术要求。

（九）合理偿付医疗费用原则

合理偿付医疗费用原则又称为基本保障原则，是指社会医疗保险机构对符合医疗保险规定的医疗服务费用给予及时、合理的偿付。该原则要求建立针对医患双方的费用制约机制，使医疗服务的“供方”做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费，使医疗服务的“需方”具有较强的“费用意识”。对医院的监督和管理是社会医疗保险制度成败的关键，建立对“供方”的费用制约机制比建立对“需方”的费用制约机制更重要。然而实际生活中这一原则的重要性显得相对靠后。健康维护的过程如医疗服务、健康促进、康复、护理等都需要动用资源，都需要专业的人士来提供服务，必然应该得到合理的补偿。结合我国的情况来看，医生作为劳动者和专业人士，他的劳务方面的付出应该得到合理的偿付。我国改革开放以后，对国有医疗机构实行差额预算制，医务人员的部分工资和奖金要通过业务收入获得，而医生的专业价值没有通过低廉的门诊费用体现。因此，社会医疗保险机构偿付定点医疗机构的医疗费用时，应在医疗成本的基础上附加一定比例的利润，以维持医院的正常运转和发展。

（十）属地化管理原则

我国城镇职工基本医疗保险实行属地管理，不搞行业统筹，即要求在一个统筹地区内（原则上以地级以上行政区为统筹单位）的所有单位及其职工，在参加基本医疗保险过程中，执行统一政策，统一筹集、使用和管理基金。医疗保险的属地化管理可以避免行业统筹的弊端，减轻用人单位的负担，同时也有利于加强统筹区域内职工就医管理，方便职工就近就医。

三、社会医疗保险的意义和作用

社会医疗保险是为了解决人民由于身体健康方面所产生的医疗问题，其意义具体体现在它的作用上。社会医疗保险从表面上看是直接作用于劳动者个人及其家庭，而实际上其影响远远深入生产单位和全社会中，它不仅保护和加强了劳动者的生理、心理、精神健康，也是延续、推动和发展生产的一个不可缺少的重要条件。社会医疗保险是健康保障的一个方面，它同良好的医疗服务以及与其他有关各项保险相辅相成，发挥着重要的作用，概括起来，主要有如下几个方面：

（一）保护劳动者健康，促进生产进步和经济发展

社会医疗保险是社会生产发展到一定阶段的必然结果，反过来，社会医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会生产的发展。劳动力的保护和再生产是社会生产和再生产的基础。社会医疗保险制度保证了劳动者的身心健康能够得到定期的照顾，维护了劳动力的正常再生产，解除了劳动者的后顾之忧，使其能够安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展。另外，社会医疗保险是社会经济发展的重要影响因素。在我国，随着改革的进一步深化，劳动用工、企业制度等改革的进行，要求各项配套措施必须跟上，社会保险制度必须与之相适应。社会医疗保险对于促进改革开放，建立社会主义市场经济体制具有重要积极作用。社会医疗保险制度有利于劳动力资源的自由流动，减轻企业社会负担，促进企业体制改革，符合建立现代企业制度，适应市场经济体制的要求。因此，发展和完善社会医疗保险制度，也是各国政府当前面临的重要任务。

（二）互助共济，促进社会进步

社会医疗保险还是促进社会文明进步的重要手段。社会医疗保险是强调社会互助和共济的一种社会保险制度，通过在被保险人之间分摊疾病的治疗费用，体现人与人之间一种相互关心、相互帮助的新型社会关系，有利于促进社会的文明和进步。另外，社会医疗保险制度的建立，可以有效地依靠国家、单位和个人的经济力量，筹集卫生费用，积极发展各类卫生保健事业，加强重大庆病的防治，改善城镇和农村医疗卫生条件，实现“人人享有初级卫生保健”的卫生发展战略目标，从而对提高全民健康水平和身体素质，乃至民族昌盛、国家富强发挥着重要作用。

（三）实行收入再分配，改善社会公平

社会医疗保险也是一种重要的收入再分配手段，它通过征收医疗保险费和偿付医疗服务费用来调节收入差别，是调节社会关系和社会矛盾的一种重要社会机制。在社会医疗保险基金的筹集过程中，单位和个人都要承担缴费的责任。一般来讲，收入高者多缴，收入低者少缴，个别收入极低者不承担缴费责任，而个人缴纳的保险费与其身体状况无关。对于符合条件的劳动者来说，享受医疗保险的机会和待遇是依病情而定的，不受其他因素的限制和影响。因此，社会医疗保险制度在一定程度上实现了医疗资源的公平分配，弥补了按劳分配和市场机制造成的不平等，改善了社会公平。

（四）提供医疗保障，维护社会安定

社会医疗保险对劳动者在患病时给予经济上的帮助，减轻其疾病经济负担，维持其正常生活，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要机制。劳动者及其家庭的生活主要依靠劳动报酬维持，而健康的身体又是劳动者获取劳动报酬的先决条件，劳动者一旦受伤或患病，正常收入就会中断或减少，还要面对医疗费用支出的压力。尤其是在市场经济条件下，竞争激烈，企业、家庭和个人都面临多种多样的风险。此时，社会医疗保险可以向其提供必要的物质帮助，使其尽快恢复健康和工作，有效地防止劳动者陷入“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环，有助于消除社会不安定因素，稳定社会秩序，从而对国民经济体制改革的进行和社会主义市场经济体制的建立起到安定保证作用。因此，政府施行社会医疗保险制度，有利于保障劳动者的基本医疗服务，有利于社会主义市场经济体制和国民经济的健康发展，有利于社会安定。