补充阅读一：奥巴马医改

高度依赖市场作用的美国，在医疗卫生服务上面临两大难题：①占据GDP高达20%且不断增长的医疗费用负担，②涉及约5000万美国公民的医保覆盖不全的问题。因此，旨在扩大医保规模并削减医疗费用支出的奥巴马医改于2010年正式签署实施。

一、奥巴马医疗保险制度改革的历程

奥巴马医改法案通过的历程极其曲折，从提出到正式签署历时约14个月。自奥巴马2009年1月20日入主白宫之后，有关医疗改革的重要时间点及事件如下：

1．2009年6月17日开始，美国参议院和众议院陆续讨论各自的医改方案，其目标为在同年8月国会休会前整合并出台一项民主党和共和党均能接受的议案，但是未能如愿以偿。

2．2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上进行演讲，希望能得到国会议员对其医疗保障制度改革计划的广泛支持。

3．2009年10月，参议院财政委员会通过了一项较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。

4．众议院审议阶段：2009年11月7日，众议院以220 ∶215的投票结果，通过近2000页的众议院版本的医改法案（Affordable Health Care for America Act），总额约为1.2万亿美元。

5．参议院审议阶段：2009年12月24日，美国参议院以60 ∶39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act），总额约为8710亿美元。

6．2010年2月22日，参议院和众议院讨论医改法案统一文本的进程受挫。为了挽救医改计划，奥巴马参照参议院医改法案，强力推出第一个内容详细的白宫版本医改提案。

7．两院联合审议阶段：2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面等方面展开磋商。3月21日，美国国会众议院以219 ∶212的投票结果，通过了参议院医改方案。3月25日，美国参议院以56 ∶43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案。

8．总统签署法案阶段：2010年3月23日，奥巴马签署了“Health Care Reform in the United States”, 3月30日签署了医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。

9．在奥巴马签署医改法案后不久，以佛罗里达州司法部长迈克科伦为首的13名司法部部长联合向佛罗里达州彭萨科拉地方法院提起诉讼，理由是医改法案有违美国宪法。随着这一起诉呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会和一些私企纷纷采取了起诉行动。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。

10．2012年6月28日，最高法院以5 ∶4的投票结果裁定奥巴马医改法案核心内容不违宪，使得奥巴马医疗改革得以持续进行。

上述医改法案通过的过程极其艰难，众议院前议长佩洛西在2010年1月的新闻发布会上，用生动的语言描述了民主党人的医疗改革历程：如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高了，我们就撑竿跳；如撑竿跳还是够不着，我们就跳伞。总之，无论如何，我们都要通过医改方案。

二、奥巴马医疗保障制度改革的具体内容

根据最终通过的美国医改方案，超过3200万没有医保的人将在2019年年底拥有医疗保险；保险公司有权拒绝为已经患有癌症和心脏病的申请人投保或续保的霸王条款将被取消；医疗援助计划将扩大，大约1600万年收入低于1.5万美元的人口将被纳入其覆盖范围；老年公民在自付药费达到2830美元时，将可获得250美元的处方药补助；每位美国公民都必须投保，否则他们会面临一定数额的罚款（2016年的罚款数额为695美元或当年收入的2.5%）；用人单位必须为其雇员投保，否则将按每名员工2000美元施以罚款（雇员数在50人以下的企业不受此规定的制约）。医改法案实施时间表如下：

1．90天后，向由于先前存在健康问题而被拒保的人提供高风险保险计划。

2．6个月后，禁止保险公司把患病者和先前患有疾病的儿童挡在参保的大门之外，不允许保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不可取消生病保护的保险计划，允许父母的保险可覆盖26岁以下的子女。

3．1年内，向加入联邦医疗保险处方药保险计划的老年人提供250美元的补贴。

4．2011年，规定小型保险公司必须将保费的80%用于医保，大型保险公司至少将保费的85%用于医保。

5．2013年，按3.8%的税率，向收入高于20万美元的个人或收入高于25万美元的夫妇的收入、红利或利息收入征收医保税。

6．2014年，为年收入低于88000美元的四口家庭提供医保补贴。

7．2018年，向为雇员提供个人年度保险金超过10200美元的雇主征收保险金40%的额外税。

8．2019年，实现以前无任何医保的3200多万人获得医疗保障的目标。

美国卫生与公众服务部2016年发布的报告显示，奥巴马医改将为约2000万底层民众带来医保福利，其中1770万人通过交易平台获保。借助健康群体对医疗成本的义务性分担、“零歧视”法则以及产品服务标准的建立，《平价医疗法案》显著扩大了弱势群体在追求利润、逃避风险的医保市场中的参与面，其本质是部分底层民众的医保负担向上层群体的转移。