陈某，男，40岁。初诊：就诊前3个月突发两小腿皮肤红色结节，高出皮面，直径大小约1～4cm，局部疼痛并感四肢酸痛，不发热，有蔓延趋势，外院皮肤科就诊予口服泼尼松后皮疹消退，停药后皮疹再起，故来我院。刻下两小腿胫前中下段有许多蚕豆大至核桃大暗红色结节，疼痛，肢体酸痛，口干，纳谷欠佳，夜寐尚可，二便通畅。查：神清，精神正常，两小腿胫前中下段见许多1～4cm暗红色结节，境界清，触痛明显，浅表青筋充盈，胫前轻度水肿，腹股沟未扪及肿大淋巴结，舌红苔黄腻，脉弦。辅助检查：血常规：白细胞总数6.8×10 ⁹/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.38，嗜酸性粒细胞0.04，红细胞计数4.2×10 ¹²/L。

病机：血热素盛，又感湿邪，湿热互结，阻于经络所致。诊断：中医：结节性红斑（湿热夹瘀），西医：结节性红斑。治法：凉血化瘀，清热利湿。

处方：

1. 生地黄15g　赤芍15g　丹皮10g　防己10g　黄柏10g　连翘20g　川连5g　地龙10g　牛膝10g　知母10g

2. 雷公藤多苷片。

体会：

1. 结节性红斑是一种以下肢伸侧皮下结节为特征的急性炎症性疾病，好发于青年女性，春秋季多见。本病病因复杂，起病与感染、过敏及白塞氏病等有关，是一种迟发过敏反应性皮肤血管炎疾病。本案为男性患者，临床相对少见，本案具有典型的临床症状，即结节发于小腿伸侧，色红，略高出皮面，直径1～4cm，对称分布，数量较多，易复发等，因此诊断不困难。

2. 中医认为结节性红斑病因病机为热毒入侵，血热充斥经脉，内则湿热下注，以致经络阻隔，气血运行不畅，瘀血凝滞。由于瘀血受阻，碍及气之流行，凝滞不通，故局部作痛，血初离经，则结聚而成红斑。瘀乃有形之物，故结节触之坚硬。因本病已伤及血分，故当重视血分的治疗。瘀滞得行、得散，则气血流畅而结节红斑可消。唐容川在《血证论》说： “ 既已成瘀，不论初起、已久，总宜散血，，血散瘀去则寒、热、风湿均无遗留之迹矣。”刘再朋教授确立以清热解毒、凉血化瘀、利湿通络为治疗大法。方中黄连、知母清解热毒；生地黄、牡丹皮、地龙、赤芍清热凉血、化瘀消斑；牛膝、黄柏利湿通络，通行血脉引药下行。诸药合用，共奏清热凉血、活血化瘀之功。治疗中始终抓住“血瘀”这一病机关键，以活血化瘀为基础，再结合临床，或清热凉血，或清热利湿，或散寒祛湿等法，辨证施治，故能药到病除。对病情控制后原结节开始发紫转硬时加三棱、莪术等活血破瘀之品。

3. 雷公藤具有调节细胞免疫和抑制体液免疫、抗炎及活血化瘀等作用，临床上对体液免疫功能亢进、存在循环免疫复合物的某些自身免疫性疾病，以及纤溶系统功能低下和微循环障碍的某些疾病，具有起效快，作用强，疗效确切，兼有皮质激素的作用而无激素样副作用等特点，但具有胃肠道反应、白细胞下降、女性月经紊乱、男性精子减少等副作用。雷公藤多苷是从雷公藤根提取精制而成的一种极性较大的脂溶性成分混合物，其生理活性是由多种成分（生物碱、三菇等）协同产生，既保留了雷公藤生药的免疫抑制作用，又去除了许多毒性成分，是目前临床上使用较多的甾体类免疫抑制剂。

郑某，女，32岁。初诊：就诊2个月前无明显诱因下突发两小腿胫前起数个红色结节，伴酸痛不适，不发热，曾在外院就诊，拟“结节性红斑”，予抗感染治疗，未见明显疗效，转来我院。刻下：两小腿胫前有5个1～2cm直径暗红色结节，略高于皮面，伴酸痛，走路时稍加重，纳谷一般，夜寐尚可，二便通畅。查：双小腿胫前有5个1～2cm直径圆形红结节，略高于皮面，境界清，皮温略高，触痛不显，腹股沟区未及肿大淋巴结，舌红苔黄腻，脉弦细。辅助检查：血常规：白细胞总数6.8×10 ⁹/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.37，嗜碱性粒细胞0.03，红细胞计数3.8×10 ¹²/L。

病机：外感风邪，内有湿热，蕴蒸肌肤。诊断：中医：结节性红斑（湿热型），西医：结节性红斑。治法：和营凉血，清热利湿。

处方：生地黄15g　赤芍15g　丹皮10g　知母10g　黄柏10g　防己10g　牛膝10g　地龙10g　龙胆草10g　蝉衣20g

体会：

1. 结节性红斑是一种由真皮深层中、小血管和脂膜炎症引起的结节性皮肤病，以皮内及皮下结节、自觉疼痛、好发于小腿伸侧为临床特征。临床以女性多见，皮损为突然发生为对称性、疼痛性结节，直径在1～5cm，数目从数个到数十个不等，稍高于皮面，皮色由红转紫最后变成黄色，可复发。发病前患者常有或轻或重的畏寒、发热、头痛、咽痛、骨节疼痛、神疲乏力等症状。

2. 中医学认为本病属于“瓜藤缠”之范畴，《医宗金鉴·外科心法要诀》载“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛……”。病因是素有湿热瘀阻，素体血分有热，外感湿邪，湿与热结，或脾虚生湿化热，湿热下注，瘀阻经络而发。或寒湿入络，体虚之人，气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，流注经络，气血瘀滞而发。归根究底乃一“瘀”字所致，方中地龙、赤芍活血祛瘀，止痛；知母、丹皮、生地黄清营凉血，活血化瘀；黄柏、牛膝清热活血，引热下行；龙胆草、防己清热利湿；蝉衣疏风散热，透疹止痒，有免疫抑制和抗过敏作用。辨证本病属外感风邪，内有湿热，蕴蒸肌肤，以致经络阻隔，气血凝滞，治疗上予和营凉血、清热利湿，在急性症状控制后，须巩固治疗一个阶段，以预防复发。

3. 结节性红斑其因既有外邪，又有脏腑功能失调。湿、热、毒、瘀等可单独或相兼为患。治疗湿要祛除，热要清解，毒要排解，瘀要化散，同时要调整相关脏腑，标本兼治。湿热蕴结证在清热利湿基础上要加解毒、化瘀之品，因湿热往往夹毒或湿热蕴久生毒，可酌情加白鲜皮、夏枯草，又湿热易夹瘀或生瘀，可酌情加三棱、莪术活血化瘀。