第一节
全球公共卫生治理：概念、背景及特点

一、全球公共卫生治理的概念

在过去几年中，全球公共卫生治理在当今全球议程中的重要性日益凸显。例如，联合国千年发展目标总共有8个，其中3个直接与公共卫生相关，另外5个也与公共卫生间接相关。⁸健康促进也被当作确保“人的安全”的一个重要方面。有关公共卫生及其作为一个跨领域问题的重要性的全球意识不断增强。“公共卫生已经作为一个国际关系中的问题在过去十年中发生了极大的变化。”⁹全球公共卫生治理一词也逐渐出现在国际关系学研究的话语之中。尽管如此，有关全球公共卫生治理的概念却是鲜见或者模糊不清，因此有必要首先对全球公共卫生治理的概念加以界定或梳理。

2005年，德国汉堡大学全球与地区研究中心学者沃尔夫冈·海因教授首先对全球公共卫生治理的概念进行了分析。他把全球公共卫生治理定义为“国际社会为了应对公共卫生领域的国际和跨国相互依赖问题而制定的集体规制的总和”。¹⁰全球贸易发展中心（Global Trade Development Center）的戴尔瑞·贝克福德（Delroy S．Beckford）认为，全球公共卫生治理是指为了治理健康保护而在诸多方面订立的规则和行为规范，它也包括国家和非国家行为体在这些规则的制定和实施方面所发挥的作用。¹¹尽管上述定义都大致说明了全球公共卫生治理的内涵，但是它们并没有充分说明当今全球公共卫生治理的复杂性。因此，有必要对全球公共卫生治理的涵义进行界定。为此，不妨先把“全球公共卫生治理”一词分解为“治理”“全球治理”“全球公共卫生”等几个概念，只有在理解了上述概念的基础上，对全球公共卫生治理的概念才会有一个更清晰的认识。

首先，何为治理？“治理”源自古典拉丁文或古希腊语的“引导领航”（steering）一词，原意是指统理（govern）、引导或操纵之行动或方式，经常与“统治”（government）一词相互交叠使用。世界银行在1989年首次使用了“治理危机”（crisis in governance）一词。根据全球治理委员会所发布的题为《我们的全球之家》（Our Global Neighborhood）的研究报告，治理是指各种私人或公共机构管理其共同事务的诸多方式的总和。它既包括有权迫使人们服从的正式制度和规则，也包括各种人们同意或认为符合其利益的非正式的制度安排。¹²“治理”一词的基本含义是指官方的或民间的公共管理组织在一个既定的范围内运用公共权威维持秩序。它是一种公共管理活动和公共管理过程，其实质意义在于更加有效地提供一定范围内的公共产品。

关于全球治理，世界各国的学者和政治家众说纷纭，至今尚未产生一个一致的、明确的定义。一些学者把它看作国家层面上的治理在国际层面上的延伸。也就是说，全球治理的结果就是国家公共产品向全球公共产品的扩展。¹³德国学者索恩伽·巴斯奇（Sonja Bartsch）把全球治理定义为“为解决国际和跨国相互依赖问题而制定的国际规制的总和”¹⁴。中国学者俞可平认为，全球治理可以被理解为“通过具有约束力的国际规制（regimes）解决全球性的冲突、生态、人权、移民、毒品、走私、传染病等问题，以维持正常的国际政治经济秩序”¹⁵。总之，全球治理是对全球化负面效应的一种回应，也即通过全球合作对全球公共“劣品”（global public bads）进行控制，促进全球公共产品的供应。总的而言，全球治理的主体有三类：各国政府、正式的国际机制（例如世界贸易组织、世界卫生组织等）和全球公民社会组织。¹⁶

公共卫生所研究的对象是“社会的卫生问题”（the health of societies），而非医学研究中的个体卫生问题（the health of individuals）。全球公共卫生的概念是全球化在公共卫生领域扩展的一个结果。全球公共卫生重点研究全球范围内卫生问题的政治或社会决定因素（determinants）和后果（consequences）。¹⁷美国学者罗伯特·比格尔霍尔（Robert Beaglehole）认为，“全球公共卫生是指在世界范围内，各种行为体为促进健康和卫生公正而采取的集体行动”。¹⁸集体行动需要决策机制，这些机制也就是治理。2008年英国卫生部发布的题为《卫生是全球的》（Health is Global）的文件认为，全球公共卫生是指“那些决定因素绕开、削弱或者不受国家领土边界限制，因此超出了单个国家通过国内机制来解决的能力的卫生问题；全球公共卫生关注全球而非个别国家，全球公共卫生意识到，健康取决于超越边界的问题、议题和关切”¹⁹。2007年的《世界卫生报告》为全球公共卫生安全所下的一个定义是：为了尽可能减少突发公共卫生事件对全球范围内人群健康的威胁而采取的预见性和反应性行动。²⁰也就是说，这些预见性和反应性行动的目的在于减少或降低全球范围内各国人民在公共卫生安全领域所面临的共同的脆弱性（mutual vulnerability）。²¹全球公共卫生治理的目的就是为了确保全球公共卫生安全。通过分析全球治理、公共卫生、全球公共卫生等概念的涵义，可以给全球公共卫生治理下一个更为全面的定义：通过在全球公共卫生的决定因素领域制定并实施具有约束力的国际规制，从而降低公共卫生安全方面的全球共同脆弱性的进程。

二、全球公共卫生治理兴起的背景

全球公共卫生治理的兴起有其一定的背景因素。全球化的历史潮流深化着世界各国的相互依存度，在公共卫生安全领域也不例外。非传统安全理论的提出为我们从“安全”的视角分析全球公共卫生问题提供理论支撑，全球治理理论的出现则为全球公共卫生治理提供了一个分析框架。

（一）全球化的影响

美国学者理查德·道奇森（Richard Dodgson）和凯利·李（Kelly Lee）认为，“对全球化和卫生之间关系的理解首先取决于人们对全球化的定义以及这个过程的确切时期”²²。大部分有关全球化的定义都把全球化看作一个国家间联系越来越紧密的过程，结果在世界上一个地方发生的事件不断地影响到其他的国家和人民，²³其实质内涵是“国家界线的超越和空间距离的消失”。²⁴戴维·菲德勒认为，全球化是指那些有损于主权国家控制其领土上发生的事件的能力的过程或现象。²⁵戈登·沃克（Gordon R．Walker）和马克·福克斯（Mark A．Fox）认为，全球化概念的一个基本特点就是，在市场全球化的背景下，国家边界被不断销蚀或变得无关紧要。²⁶

虽然有关全球化的起始时间众说纷纭，但总的来说主要有两种说法：“近来学派”和“远古学派”。在前者看来，全球化只是20世纪90年代的一个概念，主要是受跨国公司活动的全球特点所推动。后者则认为，尽管新的全球化的力量只是在过去20年中才出现，全球化远在15世纪就已经有了历史渊源。²⁷如果全球化的特点就是地理和物理地缘政治边界的消逝的话，那么疾病的跨国传播的历史前例就证实了全球化是20世纪90年代的概念的观点不那么具有说服力。在其有关伯罗奔尼撒战争中蹂躏雅典的瘟疫的叙述中，修昔底德（Thucydides）写道：“据说瘟疫最初起源于埃塞俄比亚，后来传到埃及和黎巴嫩以及波斯帝国的大部分地区。后来又突降雅典而且首先攻击了雅典的港口城市皮雷埃夫斯（Piraeus），后来很快到达上城而且造成的死亡大量增加，我不知道这种瘟疫的可能源地，也不知道为什么会造成如此大的破坏，我只有把这些问题留给其他作者了，我自己也感染了这种瘟疫，而且也目睹了其他人深受其害。”²⁸由于欧洲人征服了美洲，所“输入的”欧洲疾病几乎使得当地的美洲印第安人灭绝。欧洲人开始从非洲贩卖奴隶以接替失去的劳动力，西非的奴隶又把恶性疟疾（falciparum malaria）带到了美洲。这个时候，传染病在“新世界”和“旧世界”之间的跨国化过程就已经完成。欧洲人、土著美洲人和非洲人三方之间的交流在人类历史上以迄今为止不得而知的方式推进了相互的脆弱性。²⁹基欧汉和奈也赞同有关全球化的“远古学派”的观点。他们认为，“全球化的最重要的形式之一就是生物的全球化，第一次天花流行病被记载发生于公元前1350年的埃及；后来在公元49年传到中国；700年后传到欧洲；1520年传到美洲；1789年到达澳大利亚。黑死病源于亚洲，但是在1346年至1352年间造成了欧洲三分之一人口的死亡，当欧洲人在15世纪和16世纪到达新世界的时候，他们所携带的病毒毁灭了当地土著居民95%以上的人口”³⁰。总之，自从16世纪以来，这个世界就已经缩小了，微生物有了更多的机会快速地跨国传播。

20世纪的科技发展加快了全球化的进程。不可逆转的全球化不断推动着贸易和旅行的扩展，许多原来的国内问题日益国际化。正如中岛（Nakajima）所言：“在20世纪后期，一个以世界政治经济全球化为特征的时代，传染病跨国传播的威胁和贸易以及有害商品（例如烟草）的推销表明，这些跨国公共卫生问题对所有国家公民的安全和福利构成威胁，主权国家政治边界不能代表传染病或有害产品的自然边界这一事实强调了国际合作对于解决这些全球卫生问题的必要性。”³¹当全球化打开了潘多拉之盒，传染病就如同不祥的蝙蝠悄然飞出。1992年，美国的医学协会（Institute of Medicine）发表了一份引起巨大反响的报告《新兴传染病：微生物对美国健康的威胁》。其中提到，由于全球人口流动加剧、病毒出现抗药性、生态环境遭到破坏等原因，过去已经得到控制的疾病如霍乱、鼠疫、疟疾、肺结核和白喉等开始重新出现或扩大传播范围。一些新的传染病如艾滋病、埃博拉病毒、军团病、禽流感和“非典”等纷纷出现。在过去60年中，传染病的数量以史无前例的速度增加。例如在20世纪40年代，大概有20种新发传染病出现，而在80年代，新发传染病高达90多种。³²传染病这种本来就不尊重国界的“劣品”能够快速地在全球传播。据估计，2006年有21亿人次的航空旅客，所以世界上任何一个地方一旦发生疾病爆发或流行，那么仅仅几小时后就会使其他地区大难临头。³³“全球化导致了或加大了诸如新发和复发传染病、各种各样的非传染病以及环境变化等跨国健康风险。”³⁴“全球化正在改变公共卫生的图景。”³⁵全球化也加大了世界上的贫富差距。一些治理不善的国家或者“失败”国家的经济状况日益恶化。由于这些国家没有资金投入到本国的公共卫生建设之中，国民的营养状况堪忧。此外，一些不良的生活习惯也在全球化，再加上生态环境遭到破坏、抗生素的滥用，所有上述因素都助长了全球公共卫生危机。世界卫生组织认为，传染病全球化代表了一种世界危机。其表现形式就是国家边界对跨国微生物威胁脆弱性的不断增加，柏林格尔（G．Berlinguer）把这种现象贴切地称为“微生物的世界一体化”（the microbial unification of the world）。³⁶从某种意义上说全球化的过程就是“非民族国家化”的过程。³⁷一方面，全球化带来传染病滋生的恶果，微生物不需要携带护照，它们也不承认主权国家的地缘政治边界，因此它削弱了单个主权国家对公共卫生的控制能力；另一方面，全球化使得一国内部的个人和公共卫生成为全球的事情，也即因在公共卫生安全方面具有共同的脆弱性而相互依赖。“公共卫生政策的国内与国际范围正在变得相互交织和无法区分”³⁸，“全球健康不可分割”³⁹。为应对全球公共卫生的挑战，必须加强国际协作和全球合作。这个过程要求我们不能再囿于传统的国家主权观念，要在全球公共卫生治理机制中让渡一定的主权。一国再也无法单枪匹马地解决全部公共卫生安全问题。全球化问题的“解决不在于避开全球化，而在于学会如何驾驭它。也就是说，存在一种对于更好的全球治理的迫切需要”⁴⁰。同理，全球化的公共卫生安全问题的解决也迫切需要有效的全球公共卫生治理。

（二）非传统安全观的提出

“非传统安全”这一概念产生的确切时间很难查证。大体上讲，它在20世纪70年代初罗马俱乐部报告问世以后逐渐萌生。1980年的《勃兰特报告》第一次提出应该用“非传统的方法”来看待安全问题的观点，并提议解决国际安全的重要途径之一是各国能够更多地重视“非传统安全”。⁴¹后来，巴里·布赞（Barry Buzan）在其《人、国家与恐惧》（People，State and Fear）一书中开始将经济、社会与环境问题同政治和军事问题相提并论，认为安全威胁并非只来源于军事，受安全问题影响的不仅有国家，还有社会和个人。⁴²冷战结束以后，英国学者肯·布思（Ken Booth）提出了安全应该是“社会解放”和“人类解放”的思想，认为后冷战时代的安全不仅要摆脱军事技术对人的控制，更应该体现世界各国不可分离的共同体联系，体现一切社会现象应该是“以人为本”的本质立场。⁴³所以后来逐渐出现了全球安全和“人的安全”的概念。1994年联合国的《人类发展报告》首次提出了“人的安全”概念，并阐述了七大安全问题。同年，联合国秘书长加利的《和平纲领》也强调了人口无限增长、债务、毒品、贫富差距、贫困、疾病、饥荒，以及难民等问题对人类的威胁，并提醒人们注意，这些威胁给人类造成的危害不亚于传统的战争威胁。而传统的国际政治理论主要强调国家之间的战争与和平，基本上忽视了传染病对人类安全的巨大影响。传统安全观的安全主体是国家，安全内容是主权独立和领土完整，安全维护手段是军事武力。传统安全观“片面地从军事方面定义国家安全，带来了对现实的深刻误解。这种误解使得国家仅仅考虑军事威胁而忽略了其他方面或许更为致命的威胁”⁴⁴。总之，非传统安全所要表述的含义，首先就是对全球范围内的威胁来源的理解发生了变化，其次是对安全的主体及安全维护手段的理解发生了变化。国际政治学领域中安全研究的对象不再以国家这个行为者所受到的军事和意识形态方面的挑战为尊。

非传统安全的主体是人与社会，安全内容是经济、健康、人权等，安全的维护手段是协商、法制和治理等。非传统安全观体现了以人为本的理念，也是人本思想的回归。作为非传统安全的一个重要方面，人的安全的目标就是保护人们生命免受各方面的威胁，同时促进人的长期发展。全球化的传染病极大地影响了人的安全。事实上，每年死于传染病的人数远远超过死于战争的人数。根据世界银行的报告《为健康投资》提供的资料，1990年全球死于传染病的人数达1669万，占总体死亡人数的34.4%，而死于战争的人数仅为32万，占0.64%，死于传染病的人数是死于战争人数的50多倍。⁴⁵“9·11”事件之后在美国发生的炭疽病毒生物恐怖袭击表明，甚至世界上最富有的国家在病毒武器面前也是脆弱的。除了生物恐怖之外，艾滋病在全球的肆虐也对人的安全构成了严重威胁。联合国前任秘书长安南将艾滋病形容为“真正的大规模杀伤性武器”。⁴⁶“艾滋病每天都在非洲制造一次‘9·11’事件。”⁴⁷美国兰德公司发布的《新型和复发传染病的全球威胁——协调美国国家安全和公共卫生政策》报告认为，在全球范围内出现的新型和再生传染病对人的安全和国家安全的威胁呈上升趋势，就连美国的现行政策也已不足以应对。⁴⁸据《波士顿环球报》2000年6月30日报道，美国中央情报局的官员6月29日在众议院国际关系委员会举行的听证会上说，正在蔓延的传染病将对全球公共卫生构成越来越大的甚至是灾难性的威胁，并认为传染病可能严重损害美国的国家安全。罗伯特·基欧汉于2006年1月9日在复旦大学做演讲时也认为，今后国际社会面临的一个主要威胁就是传染病的爆发。当今世界上公共卫生安全威胁的严峻形势使我们意识到，公共卫生安全利益诉求必须要在安全议程中得到体现。

（三）全球治理的兴起

20世纪90年代以来，国际关系领域的许多学者开始使用“全球治理”这一概念。从某种意义上说，全球治理是国内治理在国际范围中的延伸，同时也是国内公共产品的全球化过程。全球治理的主要对象就是诸如国际恐怖主义、生态恶化、跨国传染病等一些与全球化相伴而生的“全球公共劣品”。全球治理的目标就是提供更多的全球公共产品，治理的主体主要是世界各国、国际组织、非政府组织、跨国公司或个人等。在全球卫生安全领域，各国一荣俱荣，一损俱损，相互依赖日益加深。这种在传染病威胁方面所面临的共同的脆弱性迫切需要各国的集体行动以促进全球治理。全球公共卫生危机呼唤全球公共卫生治理。“在全球公共卫生方面的危机并不是疾病的危机，而是一种治理危机。”⁴⁹全球治理理论的提出为全球公共卫生治理提供了一个分析的理论视角和框架。全球公共卫生治理是一个通过国际公共卫生机制来解决全球公共卫生危机的过程，其终极目标是为国际社会提供更多的全球卫生公共产品（global public goods for health）。只有世界各国通过积极的公共卫生外交和多边谈判，在全球公共卫生危机的认识方面达成共识并采取集体行动，才是确立并执行有效的全球公共卫生治理机制的必经之路。世界贸易组织通过的《〈TRIPS协定〉与公共卫生多哈宣言》、2005年修改并通过的《国际卫生条例》等便是例证。

三、全球公共卫生治理的特点

（一）机制的灵活性（正式或非正式）

全球公共卫生治理具有灵活的机制。与之相关的国际机制既有正式的，也有非正式的。正式的全球公共卫生治理机制对各成员国都具有一定的约束力，从而在一定程度上克服了公共卫生领域的集体行动问题，增加了各国公共卫生治理行为的可预期性。正式的机制包括2005年修改过的《国际卫生条例》《与贸易有关的知识产权协定》，以及2005年7月所达成的《烟草控制框架公约》等；非正式的机制有国际红十字会组织、《渥太华健康促进宪章》、1981年世界卫生组织提出的“2000年人人享有卫生保健”（Health for all by the Year 2000）倡议，以及“抗击艾滋病、结核病及疟疾全球基金”等。非正式机制能够充分发挥其灵活性的特点，补充正式机制的某些不足。

（二）多层次性

全球公共卫生治理的多层次性体现在，它既可以是在国家层面上，也可以是在地区层面上和全球层面上。这些多层次的全球公共卫生治理相互补充，构成了全球公共卫生治理的多维图景。国家层面上的全球公共卫生治理是指某个国家单方面地向其他国家提供医疗援助或提供全球卫生公共产品，例如中国向非洲国家派遣援非医疗队和美国2007年的“艾滋病紧急救援计划”等。双边合作促进全球卫生治理的行动也日渐兴起，例如中国和英国政府在2012年共同发起“中英全球卫生支持项目”，两国通过建立中英卫生新型合作关系，提升中国参与全球卫生发展的能力，强化双方在全球卫生领域的合作，共同促进全球卫生治理和全球卫生状况改善。近些年来，随着地区主义的兴起，地区层面上的公共卫生治理行动逐渐展开。例如，在2006年的圣彼得堡峰会上，八国集团把传染病的控制作为它的三个优先目标之一，并举行了第一次八国集团卫生部长会议。公共卫生问题也成为了亚太经合组织（APEC）的关注点，2001年上海峰会发表了《APEC抗击流行病战略》；2002年的墨西哥峰会一致同意建立地区公共卫生监测网络和早期预警系统，要求对重大疾病流行特别是生物恐怖主义作出反应；2006年《河内宣言》的重要议题就包括禽流感和流行病的控制。2004年11月，东盟与中日韩发表了《亚洲禽流感防治曼谷声明》，强调各国政府、国际组织和社会团体之间的合作，迅速遏制禽流感的蔓延。2003年10月，中国和东盟启动了“10＋1”卫生部长会议机制；2004年3月，在北京举行的中国和东盟防治禽流感特别会议上，又建立了中国和东盟公共卫生基金。2006年，中日韩三国签署了关于共同应对流感大流行的合作备忘录，并确立了三国卫生部长年会合作机制。新兴市场国家也积极参与到全球卫生治理之中。例如在2011年7月，金砖国家首次在北京召开了金砖国家卫生部长会议，并确立了金砖国家卫生部长间的长期对话机制。该对话机制通过促进药品可及性以及加强在遏制抗生素耐药性问题上的多部门协调，提升金砖国家在全球卫生治理中的作用。全球层面上的公共卫生治理最为广泛，例如1978年的《阿拉木图宣言》⁵⁰、联合国在2000年9月通过的《联合国千年发展目标》和2015年9月通过的《2030可持续发展议程》、世界卫生组织和世界贸易组织中关于公共卫生的条款等。

（三）全球公共卫生治理行为主体的多元性

全球公共卫生治理的行为主体具有多元性。公共卫生问题对政治、经济及社会的影响使得更多的组织和部门涉入公共卫生合作领域。“任何对政策和政治进行‘国内的’、‘国外的’，‘硬的’、‘软的’或者是‘高级的’和‘低级的’简单划分都不合时宜了。”⁵¹公共卫生所涉及的多领域性决定了全球公共卫生治理行为主体的多元性。其行为主体既包括政府组织，也包括非政府组织，既有个人，也有跨国公司，例如盖茨基金会、洛克菲勒基金会、“抗击艾滋病、结核病及疟疾全球基金”、无国界医生等组织都在全球卫生治理中发挥了重要作用。就全球公共卫生治理中的国际机制而言，既有传统的发展机制，例如世界卫生组织，又有传统的安全机制，例如《禁止生物武器公约》；既有传统的贸易机制，例如世界贸易组织，又有国际人权机制，例如《公民经济、社会和文化权利国际公约》。正如美国学者戴维·菲德勒所言，“全球卫生问题治理已经从威斯特伐利亚转向了后威斯特伐利亚体系，无论国家行为体还是非国家行为体都影响了对跨国卫生威胁和机遇的应对”⁵²。只有这种多元行为体的共同参与才能更好地实现全球公共卫生治理。例如，非政府组织发挥了其没有政治约束和灵活性的特点，为世界卫生组织开展的公共卫生计划提供了大量的资金支持。一些政府组织还与非政府组织建立了全球公私伙伴关系（global public-private partnerships）。目前在公共卫生领域大约有80个全球公私伙伴关系⁵³，其中较大的有“加速可及性倡议”（Accelerated Access Initiative）、全球疫苗联盟（Global Alliance for Vaccine Initiative），以及“消除疟疾全球伙伴关系”（Roll Back Malaria Global Partnership）等。这种诸多行为体的共同参与促进了全球公共卫生问题的有效治理。

（四）较强的专业性

全球公共卫生治理毕竟涉及一些医学问题，特别是在跨国传染病的控制方面，因此它具有较强的专业性。尽管如此，这种专业性并不能隔断其他部门与卫生部门的关联性。正如世界卫生组织法律顾问阿吉纳姆所言，“公共卫生不再是医生和传染病学家的特权”⁵⁴。全球治理的目的就是为全球的安全和发展服务。而一些公共卫生问题本身就是安全和发展问题。在全球公共卫生安全领域，世界各国可以说是处于“一荣俱荣、一损俱损”的相互依赖之中。单靠公共卫生部门并不能解决各国乃至全球的公共卫生安全问题。这些问题的解决需要各国的政治承诺和意志，更需要把卫生问题与外交问题结合起来。但是鉴于其中的某些专业性问题，一些国家专门在外交部设置了负责公共卫生问题的部门。例如，美国国家安全委员会就设置了公共卫生安全战略顾问一职来协调卫生和外交之间的技术性问题。公共卫生问题与外交的结合有利于全球公共卫生治理得到各国的政治承诺。

全球公共卫生治理的上述特点充分说明了其在当今国际事务中的复杂性，也说明了全球公共卫生治理所面临的挑战的艰巨性，因此需要我们不断地从制度或机制层面进行创新，有效地提供更多的全球卫生公共产品，从而促进人的安全、国家安全乃至全球安全。