三、定位诊断的要求

神经科医生面对一位患者，常常需要首先考虑其病灶位置，即定位诊断。应根据患者的症状和体征，考虑其病灶是弥散的还是局灶性的，如非全神经系统受累，应考虑其病灶在颅内，还是在脊椎管内。

对于颅内病变，应分析其病灶在脑膜（硬脑膜内、外，蛛网膜及软膜），还是脑实质。如在脑实质内还应进一步判断在灰质还是白质，左侧还是右侧，在哪一脑叶，还应注意有无间脑或底节症状与体征。如考虑为脑底病变，还应判断病变在颅前窝、颅中窝还是颅后窝。如小脑幕上结构的症状与体征不足，则应重点分析小脑幕下结构有无病变？如有无小脑，中脑导水管，第四脑室、脑干以及枕骨大孔（环枕区）的症状与体征。

对于椎管内的病变，在定位诊断时应力求确定病灶的上界、下界，髓内、髓外，硬膜内、硬膜外。如为髓内病变还应大体判断其病灶占据的范围。如为脑神经损伤，应确定核上病变、核性病变抑或核下神经病变。周围神经病变则应判明是根性病变、神经丛病变还是具体神经损伤。

细致的定位诊断不仅要求比较准确地确定病变的部位与范围，还应通过认真的病史收集工作，确定病变发展的过程。这一点十分重要，但时常注意不够。这一步对定性诊断常可提供重要线索。例如，在观察蝶鞍区病变患者的视野变化时，如先发现双颞侧上象限盲，而后变为双颞侧偏盲，提示病变由视交叉之下方向上生长，鞍内肿瘤之可能性大。反之，如先观察到双颞侧之下象限盲，而后变为双颞侧偏盲，则表示病变自上而下生长，应考虑鞍上病变、三脑室附近病变如颅咽管瘤，而鞍内肿瘤的可能较小。再如，一位幕下病变的患者，如首先发生共济失调一段时间之后，相继发生颅内压增高及脑干病变体征，表示病变自小脑向前生长，应考虑小脑病变如髓母细胞瘤等，如果相反，先出现脑桥神经核症状（眩晕、眼震、面瘫及展神经麻痹等）之后出现四脑室阻塞症状及共济运动障碍，则表示病变起自脑干，向小脑方面发展。诸如此类的情况不胜枚举，如得以正确判断病变发展过程，则定位诊断的精确性会大大提高一步，对定性诊断及手术治疗都将提供重要的参考材料。