四、定位诊断的方法和步骤

第一步，采集病史。一份完整而有价值的病史，除一般统计资料（姓名、年龄、性别、职业等等）外，首先应抓住病人的主要痛苦（主诉）作为线索，仔细地按各症状发生的时间顺序，一一加以描述。例如症状如何开始，起因是什么，为阵发性抑或为持续性，逐渐加重抑或有时好转，某一主要症状发展（或发作）到高峰时有何种现象伴发？在何种情况下可以缓解，缓解程度如何，在什么情况下可以加重或发作，何种治疗对病程有何种影响，等等。在采集病史与书写病史时，应充分运用自己所掌握的专业知识，力求提高病历书写的科学性和思想性。

所谓科学性，就是要如实地、全面地反映出患者的发病经过和既往的治疗经过。为了保证病史书写的科学性，对患者的主要症状描述，必须明确无误，例如患者诉头痛，则必须阐明究竟是胀痛、搏动性痛、电击样痛或针刺样痛，全头痛或哪一部位痛，持续性痛还是发作性痛，如系发作性痛，那么每次发作多长时间，发作频度如何，以及有何种伴发现象，均须详细问清。所谓思想性是指在询问病史或书写病历时必须有一定的指导思想。有时候，病人主诉头痛，但细问起来，并非真正疼痛，而是头重、“头昏眼花”，头部紧缩感，因此，询问病史并不是将病人所诉加以罗列，而医生必须细致询问，加工整理，才能对诊断起指导作用。有时，必须通过向在场者调查了解，才能获得确切情况，尤其是在疾病发作（或发生）过程中有意识障碍的患者，自己不能完整、确切地叙述病史，例如脑外伤、癫痫发作的患者。医生有目的地随着对病情逐步深入的认识，不断提出问题询问患者，才能指导病历的书写，使病历内容脉络清晰而且有充分的诊断依据，能够确切反映出医生对病情的认识，而又简洁明了，力求排除那些与病程经过毫不相干的闲话。提高病历书写思想性的一条重要经验是，在采集病史、检查病人之后，书写病历以前，阅读一些有关资料，必要时再补充询问一些问题，然后着手书写。一般来说，这是提高病历质量的一条重要途径，也是结合实际提高临床理论水平的一种好方法。

就定位诊断而言，病史仔细、完整的重要性十分明显。例如：已知脊髓丘脑束中由下肢来的纤维在脊髓之周边部，躯干的纤维比较靠内，而由上肢来的纤维则更在内侧，如患者自觉有右颈根部痛，先有左侧下肢麻木，而后逐渐向上及躯干、再及上肢，自可推测病灶在脊髓外。如相反，患者并无根痛，而是先由上肢麻木开始，之后才逐渐向躯干、下肢蔓延，则很可能病灶在脊髓之内。若患者病历中，只有左侧肢体麻木，而无病程发展的时间顺序，则无从推测其病灶在脊髓内或脊髓外。这里列举的是脊髓的定位诊断（以及定性诊断）。病变发生在脑内也是一样，以局限性癫痫发病者为例，如右手先开始抽动，稍后才右下肢抽动，最后达到或未达到全身抽搐均提示病灶在左大脑半球前中央回中下部；如先有右手感觉异常发作而后才有抽搐，病灶则可能在左半球后中央回中下部。

总之，描述患者各症状的细节时，切记按照时间顺序记载的基本原则进行，因为它对神经系统疾病的定位诊断、定性诊断均有重要的意义。

第二步，即应着手进行一般的 神经系统检查。在基本内科体检的基础上，一般的（或简易的，或最低限度的）神经系统检查应包括如下项目：

包括患者的意识、言语状态，能否合作，步态有无共济失调或偏瘫等。

可用某种酸或香味分别试验两侧鼻孔，应先试可疑患侧。

视力、视野均以粗试法初查。例如以阅读距离分别测两眼看报上的5号宋体字试问是否清楚；以医生与患者对坐用手指对比两眼视野。初步检查中，还应包括眼底检查，此时一般无须散瞳，重点观察视神经乳头形状、色泽、生理凹陷及边缘是否清楚，血管比例和反光强度，视网膜有无水肿、出血、渗出物等。

令患者注视检查者手指，分别向上、下、左、右、上左、上右、左下、右下，各方向移动，以检查有无眼外肌麻痹及复视。如有，应记录其虚实像垂直抑或水平，在何方位距离最大，以判定麻痹的具体肌肉。

同时注意瞳孔直接、间接对光反应，瞳孔大小、形状以及辐辏反应。

查面部知觉，角膜反射，双侧咀嚼肌肌力。

查皱额、紧闭眼、鼓腮等运动的肌力。

查有无眼球震颤，或者此项检查在眼运动检查时已注意到，以普通音叉分别查骨传导与气传导之听力，并以音叉置于额部试问双侧听力是否相同（Weber试验）。

查有无吞咽发呛，令患者张口发“啊”声，查软腭上举力量，分别查两侧咽反射等。

令患者扭头并给以阻力查胸锁乳头肌肌力，耸肩时之斜方肌肌力。

令患者将舌伸出口外，查伸舌有无偏斜。

在一般检查中抽查几组主要的肌群即可，如上肢的肱二、三头肌和握力，下肢足背屈力等。如必要，再进一步做具体肌肉的肌力测验。关于 肌力测定的客观描述，通常分六级记录：

“0级”：为完全麻痹，虽经患者努力，麻痹肢体无任何运动。

“一级”：患者用力时，麻痹肢体有肌蠕动，但无关节运动。

“二级”：有关节运动，但无抗引力，即肢体虽可伸屈，但不能抬离床面。

“三级”：患肢能抗引力而抬离床面，但无抗阻力，检查者略加阻力于患肢，即不能抬离床面。

“四级”：有部分抗阻力，即虽加若干阻力于患肢，它仍可克服阻力而抬离原来位置，但患肢仍较健肢肌力为弱。

“五级”：正常。

肌张力在可令患者做某种动作时或被动运动其肢体时体会之，触摸肌肉硬度也是一种方法。

普通检查做指鼻试验、跟膝胫试验，轮替动作和反击征。

一般应包括上肢肱二、三头肌腱反射，桡腕反射，腹壁反射，下肢跟、膝腱反射，足底反射等，应特别注意两侧是否对称。

在普通情况下，检查上肢之霍夫曼（Hoffmann）反射，足部之巴宾斯基（Babinski）反射或/和查多克（Chaddock）征。

即检查项部有无强直或抵抗，有无凯尔尼格（Kernig）征。

可对比身体两侧的痛觉、触觉、音叉振动觉与关节肌肉觉。

已如前述，这是一个最低限度的神经系统检查计划。进行这样一种检查，除需备简易检查眼镜、普通音叉及叩诊锤外，无需特殊设备。如检查熟练，几分钟内即可完成。这个检查计划虽比较简单，但经验证明，如做得准确，它已足可发现或除外神经系统的（包括比较早期的）器质性病变。我们认为，在日常门诊工作中，在完成大量体检任务时，坚持这个计划即基本上可以避免重要漏诊。

第三步，重点检查和仪器检查。以上检查对于精确的定位诊断，还是不够的。在这样的检查中，如果发现神经系统某部有可疑病变，即应着手安排进一步的重点检查，如初步怀疑到皮质某部病变时，即应进一步做皮质功能检查，如失语症之检查，失用症之检查，甚至做特殊的（脑电图、气脑、CT扫描、脑或脊髓磁共振、血管造影等）检查，以便进一步明确诊断；如果发现患者有一侧下肢疼痛，则应进一步检查有无坐骨神经压痛，如直抬腿高试验，压痛点并特别注意下肢反射之对称性，感觉障碍分布范围等，以确定有无坐骨神经痛。为进一步探讨病因，有时尚需做腰椎穿刺查脑脊液，X线摄像等检查。决不要停留在前面那个一般检查计划里。可以说，一般检查基本可以发现神经系统的病变；如要明确其病变部位及性质，则尚须进一步重点检查。本书各章中，对神经系统各部的检查方法，都做了必要的介绍，可作为进一步重点检查之参考。

我们以上所说的，认真地采集病历、准确的神经系统之一般检查以及进一步的重点检查包括某些必要的特殊检查，这都是为了收集各种检查材料，得到正确的诊断。在收集材料之后，还要进行联贯起来的思索，这就需要检查者具备神经系统生理解剖的基本知识，熟悉神经系统各部病变之综合征，这是本书各章节的主要内容。

为了便于理解，本书编写中将传导束分为感觉、运动、锥体外系，将中枢神经系统分为脑、脑干及脊髓，将大脑皮质分为额、顶、枕、颞各叶等，分别叙述其结构、功能及病变体征，但在发生病变时，则往往是几个部位同时受累，即便一个病灶也可能波及几个邻近的组织部位，因而，对病变体征应综合分析、联贯思索，才能比较准确地做出定位诊断。

根据一般的临床经验，进行连贯思索的另一重要方法是利用对疾病的初步判断去解释临床症状或体征。以定位诊断为例，如已初步推测病变在某部，应立即回过头来再利用该部之生理解剖知识，去说明患者各种主要体征的发生原理。如多数症状及体征可获得满意的解释，则诊断正确的可能性较大；反之，如有许多症状与体征，无法用预想的诊断说明，则诊断很难正确。因而，正确地解释体征是验证诊断的一个重要步骤。当然，根据我们现有的认识水平，想把所有现象都解释清楚，既不可能，也不符合辩证法的发展规律。我们的知识只是客观事物大海中之一粟，认识在发展，事物更是在不断向前发展，对于真理的认识也就永远没有完结。我们决不因此而拒绝认识事物，而是决心以现有知识水平为起点，去努力探索临床现象的秘密，并且不断地用实践（患者的临床表现）去检验我们的认识，力求更好地为伤病员服务。