第十一章　呕血

学习目标

呕血（hematemesis）指喉及喉部以下的消化道或邻近部位出血，经食管由口腔排出体外的现象。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰疾病、胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血，是呕血的主要原因。根据血液在胃内停留的时间长短，呕血可呈鲜红色、暗红色或咖啡色。鼻腔、口腔及咽喉等部位出血经口腔排出体外，不属于呕血范畴，呼吸道疾病出血经口腔咯出称为咯血，应注意与呕血相鉴别（参见咯血章节）。

一、病因

呕血主要由上消化道疾病或全身疾病导致，便血则以下消化道疾病为主，但上消化道出血量较大，可导致便血。常见的呕血病因见表1-11-1。

二、临床表现

1.呕血与黑便

是上消化出血的特征性表现，呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕出血性胃内容物。通常呕血提示出血部位位于幽门以上，但幽门以上病变若出血量少或速度较慢，常常也只出现黑便而无呕血。黑便常提示出血部位位于幽门以下，若幽门以下出血量大、速度快，血液反流入胃，也可引起呕血。

呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作用。若出血量多、速度快、胃内停留时间短，呕吐物颜色多呈鲜红或暗红，或混有凝血块；若出血量少，胃内停留时间长，因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡色或棕褐色。呕血的同时因部分血液流入肠道，血红蛋白经肠内硫化物作用而形成硫化亚铁，故大便呈黑色或柏油样。

2.失血性周围循环障碍

根据患者的全身表现常可大致估计出患者的出血量。出血量占循环血容量10%～15%以下时，患者多无明显临床表现；若表现为出冷汗、口渴、四肢厥冷、脉搏增快及少尿等急性失血症状，常提示出血量占循环血容量20%以上；若有脉搏微弱、血压下降、皮肤发绀、神志淡漠及无尿等急性周围循环衰竭表现，常提示出血量多占循环血容量30%以上。

3.血象改变

早期由于周围血管及脾脏收缩、红细胞重新分布的调节，红细胞、血红蛋白以及血细胞比容等仍可在正常范围内。出血后3～4小时以后由于组织液渗出及补液等因素，血红蛋白和红细胞因稀释而降低，因而血红蛋白及血细胞比容都不是反映急性出血时轻重的可靠指标。大量失血后，白细胞计数可升高，出血停止后48～72小时后常恢复正常。

4.发热

出血量较大的患者，在24小时内常出现低热，持续数天至1周。其确切原因不清，可能与血液中分解产物的吸收有关。

三、伴随症状

详细了解呕血的相关伴随症状，对判断呕血的病因有很大帮助。①中青年人，伴慢性反复发作的上腹部疼痛，与季节、饮食节律变化有关，常提示为消化性溃疡；②中老年人，长期反复上腹痛，疼痛无明显周期及节律性，伴消瘦、贫血等症状，常提示为恶性肿瘤；③伴肝脏进行性增大，并有乏力、食欲缺乏、消瘦、肝区疼痛，触诊肝脏质地坚硬、表面凹凸不平呈大小不等的结节或肿块，多为肝癌；④伴脾脏肿大，具有内分泌失调、肝掌、蜘蛛痣、腹水或腹壁静脉曲张，常提示为肝硬化所致门脉高压；⑤伴皮肤瘀点、瘀斑，常提示为血液系统疾病或感染性疾病；⑥伴黄疸、发热、皮肤黏膜瘀点、瘀斑者，常提示感染性疾病，如钩端螺旋体病；⑦伴黄疸、腹痛、发热者提示可能为胆道系统疾病引起；⑧伴剧烈恶心呕吐后而吐血者，多为食管贲门黏膜撕裂综合征。

四、问诊要点

1.呕血的确定

应注意排除咯血或口腔、鼻咽部的出血。

2.呕血的诱因

有无服用非甾体类抗炎药物史或大量饮酒史；有无严重外伤、大面积烧伤或颅脑外伤。

3.呕血的性状及量

可判断出血的部位及速度。

4.呕血的伴随症状

对疾病的鉴别诊断和严重程度评估具有重要参考价值。

5.个人史及家族史

既往是否有类似出血病史、慢性肝脏疾病史、出血性疾病家族史以及接触疫区史。

（张海蓉）

学习小结

复习参考题