第十章 恶心与呕吐
学习目标
掌握 恶心与呕吐的分类及常见病因、临床表现。
熟悉 恶心与呕吐的伴随症状及问诊要点。
了解 恶心与呕吐的机制。
恶心（nausea）是一种想将胃内容物经口吐出的紧迫不适的主观感觉。可伴有头晕、面色苍白、出冷汗、心动过缓、血压降低等迷走神经兴奋症状。呕吐（vomiting）是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的过程。如恶心同时伴有呕吐动作，而未将胃内容物吐出则称为干呕。恶心、干呕、呕吐可单独发生，亦可伴随出现。
一、病因及发病机制
（一）病因及分类
引起恶心和呕吐的疾病极多，按疾病发病机制分类见表1-10-1。
表1-10-1 恶心、呕吐的类型与病因
（二）发病机制
呕吐是一种复杂的协调反射运动，这种反射运动是通过位于延髓的呕吐中枢来完成的。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部，是呕吐通路的共同起点，不同的呕吐通路将信号转导至呕吐中枢，由呕吐中枢传出信号激发呕吐。呕吐中枢主要接受来自3个方面的刺激：①来自前庭系统的刺激；②来自消化系统、泌尿系统、心脏等内脏神经末梢的传入冲动；③来自化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ）、皮质及脑干等中枢性刺激，化学感受触发区主要位于延髓第四脑室底部的Postrema区，其主要接受血液循环中的化学物质或药物（阿扑吗啡、洋地黄、左旋多巴、溴隐亭等）及内生代谢产物如感染、酮症酸中毒、尿毒症等的刺激。这些刺激物主要作用于CTZ的神经递质如5-羟色胺（5-HT3）、多巴胺、P物质、脑啡肽等，继之刺激呕吐中枢诱发呕吐。
呕吐中枢被激活后，通过传出神经将呕吐信号传至相应的效应器官，从而完成呕吐的全过程。呕吐是一个复杂的过程，分为恶心、干呕与呕吐。恶心常在呕吐之前，多有胃张力及蠕动减弱、十二指肠张力增强。而干呕则是胃上部放松胃窦部短暂性的收缩。呕吐时腹肌、膈肌和肋间肌收缩，腹压增加，食管下段括约肌松弛，胃窦持续性收缩，迫使胃内容物快速逆流到食管经口排出体外。
二、临床表现
1.病程的长短
急性起病者，常见于腹膜炎、急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻、肠穿孔、肾绞痛、胰腺炎、胆道系统疾病、酮症酸中毒、高钙血症、药物、毒物及中枢系统急症；慢性起病者，常见于消化道不全梗阻、功能性疾病、妊娠、慢性颅内压升高等疾病。
2.呕吐发生时间
清晨空腹时恶心、呕吐常见于妊娠、尿毒症、功能性消化不良、慢性酒精中毒及颅内压升高等；鼻窦炎患者起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
3.呕吐与进食的关系
餐后不久即发生呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐者称延迟性呕吐，提示胃张力下降或排空延迟；餐后较久呕吐且呕吐物中含有部分消化的食物或隔夜宿食，可见于幽门梗阻或胃轻瘫。
4.呕吐的特点
精神性或颅内高压症性呕吐，恶心很轻或缺如；颅内高压症特点为喷射状呕吐。
5.呕吐物的性状
呕吐物带发酵、腐败气味，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞；带粪臭味，提示低位肠梗阻；含大量酸性液体，提示可能为胃泌素瘤或十二指肠溃疡；有食物残渣而无酸者，提示为严重贲门失弛缓症或大的食管憩室；呕吐物含胆汁，可见于多次呕吐后十二指肠内容物反流、外科胃肠吻合后或梗阻平面在十二指肠乳头以下；含咖啡渣样物质，常提示上消化道出血；慢性幽门梗阻合并继发性细菌过度繁殖时，呕吐物亦可带粪臭味。
三、伴随症状
不同的伴随症状可提示导致恶心、呕吐的疾病不同（表1-10-2）。
表1-10-2 恶心、呕吐的常见伴随症状与可能的疾病
四、问诊要点
1.呕吐的起病情况
注意有无确定的诱因或病因，如有无不洁饮食史、颅脑外伤史、腹部手术史、服药史、女性月经史。
2.呕吐的发作特点
急性发病还是缓慢起病，晨起还是夜间，集体发病还是散发，病程的长短，有无喷射性呕吐，与进食、体位及活动的关系，加重或缓解因素。
3.呕吐物的性状
常可提示病变部位。
4.呕吐的伴随症状
可提示疾病病因。
（张海蓉）
学习小结
1.恶心与呕吐的病因可分为：中枢性呕吐、反射性呕吐、前庭性呕吐；其呕吐物的性质常代表病变发生的部位，如呕吐物带发酵、腐败气味，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞；带粪臭味，提示低位肠梗阻。
2.恶心与呕吐的伴随症状常提示发生的病因，如恶心伴眩晕者需注意前庭性疾病；恶心伴呕吐要考虑到头颅疾病等情况。
复习参考题
1.恶心与呕吐的发生机制及其分类。
2.常见恶心与呕吐的诊治流程。