第十二章 便血与黑便
学习目标
掌握 便血的常见病因。
熟悉 便血的临床表现和问诊要点。
了解 便血常见的伴随症状。
便血（hematochezia）是指消化道或邻近部位出血，血液由肛门排出。大便的色泽常与出血部位距肛门的距离、出血量及血液在肠腔存留时间相关，若表现为肉眼可辨的血色者称为便血，表现为黑色甚至柏油样者称为黑便。少量出血不造成粪便色泽改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血（occult blood）。
一、病因
下消化道出血主要以便血为主，上消化道出血主要以黑便为主。当上消化道出血量大、速度快，可导致便血；若下消化道出血量少、速度慢亦可引起黑便。引起便血的病因很多（表1-12-1）。
表1-12-1 便血的病因与常见情况或疾病
二、临床表现
粪便的色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留的时间。上消化道或小肠出血并在肠腔内停留时间较长时，红细胞被破坏后，释放出的血红蛋白经肠内硫化物作用而形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，又因硫化亚铁刺激肠黏膜分泌较多黏液，使粪便黑而发亮，类似柏油，即所谓的柏油便（tarry stool）。下消化道出血主要表现为便血，可表现为慢性隐性出血、慢性少量显示出血和急性大量出血。出血部位越低、出血量越大、速度越快，粪便颜色则越鲜红。根据失血量多少可有疲乏无力、头晕、呼吸困难、心悸、甚至休克等表现。
便血可全为血液或粪便与血液相混合。粪便的颜色、性状以及血与大便是否混合等常可提示致便血的原因。鲜血便常见于直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等；脓血样或血便伴有黏液及脓液时，可见于细菌性痢疾、结肠血吸虫病、溃疡性结肠炎等；果酱样脓血便常见于阿米巴性痢疾；洗肉水样血便可见于急性出血坏死性肠炎与副溶血性弧菌食物中毒等。
应注意食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、炭粉及中药等后也可使粪便呈黑色。消化道出血量在每日5ml以下，粪便外观无异常，肉眼和显微镜均不能证实的出血者称为隐血便，此时常用隐血试验确定。一般的隐血试验方法，虽敏感性高，但有一定的假阳性。近年推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可避免隐血试验的假阳性。
三、伴随症状
导致便血的原因众多，熟悉便血的伴随症状，对明确便血的病因有很大帮助。①伴周期性及节律性腹痛者，见于消化性溃疡；②腹痛伴血便或脓血便，便后缓解时，需考虑细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；③上腹绞痛或黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；④脐周或中上腹阵发性绞痛伴血便者，可见于出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓或栓塞；⑤发热伴出血者常见于感染性疾病，如流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症，亦可见于某些恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等；⑥皮肤黏膜出血伴便血者，可见于感染性疾病及某些血液疾病，如流行性出血热、血友病、重症肝炎等；⑦便血伴有腹部肿块者，需考虑结肠癌、克罗恩病、肠结核以及肠套叠等；⑧便血伴脾脏增大、肝掌及蜘蛛痣者，常提示为肝硬化所致出血。
四、问诊要点
1.便血的病因以及诱因
有无不洁饮食史；有无服用非甾体类抗炎药物史或大量饮酒史；有无严重外伤、大面积烧伤或颅脑外伤。
2.便血的颜色、性状及量
可帮助判断出血的病因，以及评估失血严重程度。
3.便血的伴随症状
对便血的鉴别诊断具有重要的参考价值。
4.个人史及家族史
既往是否有类似出血病史、慢性肝脏疾病史、出血性疾病家族史以及接触疫区史。
（张海蓉）
学习小结
1.便血是指消化道或邻近部位出血，血液由肛门排出。表现为便血、黑便和隐血。
2.便血的原因很多，包括消化系统疾病和全身性疾病。下消化道出血主要以便血为主，上消化道出血主要以黑便为主。 当上消化道出血量大、速度快，亦可导致便血；若下消化道出血量少、速度慢亦可引起黑便。
3.粪便的颜色、性状以及血与大便是否混合等常可提示便血的原因。
复习参考题
1.列举出至少五种不同颜色、性状不同的大便并说明其相应意义。
2.请列举出常见的消化道出血原因。