病案8 女59岁,血糖增高、水肿
主诉:血糖升高7年,双下肢及颜面水肿半年。
现病史:7年前发现血糖升高,诊断为2型糖尿病。病程中行间断饮食、运动控制及不规范降糖治疗。先后服用二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖等治疗,自诉血糖控制不佳。入院前半年自行停用降糖药物,口干、多饮、多尿症状加重,出现双下肢凹陷性水肿及晨起颜面部水肿,尿中泡沫增多,偶测血糖空腹16mmol/L。运动耐力降低,活动后气短,视物模糊,无肢端麻木,无便秘腹泻交替,为进一步诊治入院。
既往史:高血压2+年,平素间断服用硝苯地平缓释片治疗,自诉血压控制可。
个人史:无烟酒嗜好,无食物、药物过敏史,无外伤、手术史。
家族史:母亲有糖尿病病史。
体格检查
一般情况:P 93次/分、BP 165/95mmHg,Wt.62kg,Ht.158cm,BMI 24.84kg/m2。
头颅五官:眼睑水肿,余未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率93次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:双下肢胫前凹陷性水肿,余未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:尿常规:pH 6.0、比重1.020、尿蛋白(++)、糖(+++)、管型(-)、红细胞(-)、白细胞(-)。随机指尖血糖14.6mmol/L。
【病史特点】
1.中年女性,血糖增高7年,水肿半年。病程中,血糖未正规治疗。
2.糖尿病家族史。
3.随机指尖血糖14.6mmol/L,尿蛋白(++)。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)2型糖尿病:
糖化血红蛋白、血糖监测、生化、血脂、尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)、24小时尿蛋白定量,泌尿系统超声,血糖稳定以后完善糖耐量检查评估胰岛B细胞功能,其他糖尿病慢性并发症检查:眼底检查、足病检查、超声心动图、颈动脉彩超、下肢动脉超声检查、肌电图检查,自身免疫抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫蛋白电泳、肝炎标记物、肾穿刺等排除其他蛋白尿原因,糖尿病慢性并发症筛查及诊治,饮食运动教育。
(2)蛋白尿:
收入全科病房,进一步明确诊断是否为糖尿病肾病及进行鉴别诊断,评估病情、降糖治疗。
(3)高血压:
完善动态血压,评估靶器官功能损害,调整降糖治疗方案,饮食运动教育。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
监测血压、血糖、血脂、尿常规、肾小球滤过率,综合糖尿病及肾病管理。
【结果】
辅助检查:肾功能:尿素15.2mmol/L、Cr 82μmol/L。肝功能:白蛋白32g/L、球蛋白25g/L。糖化血红蛋白:9.3%。血脂:胆固醇6.6mmol/L、甘油三酯1.48mmol/L、低密度脂蛋白3.8mmol/L。ACR:372mg/g。血常规、大便常规、自身免疫抗体谱、ANCA、乙肝五项、免疫球蛋白、泌尿系统超声、肾动脉超声无特殊异常。肾脏穿刺:支持糖尿病肾病诊断。眼底检查:微血管瘤。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)2型糖尿病:
甘精胰岛素注射液(来得时)(睡前)+门冬胰岛素(诺和锐)(三餐时)降糖治疗。据血糖监测调整降糖治疗方案至血糖达标。
(2)高血压2级很高危:
苯磺酸氨氯地平片(络活喜)+贝那普利,拜阿司匹林。
(3)糖尿病肾病 蛋白尿:
贝那普利,饮食:优质低蛋白饮食0.8g/(kg·d),如有水肿发生则应控制在0.6g/(kg·d),糖尿病运动、药物教育。
(4)高胆固醇血症:
阿托伐他汀。
(5)左心室肥厚:
控制血压及使用ACEI(贝那普利)。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
建议购买家庭血糖、血压测定仪;定期随访尿常规、尿蛋白定量、肾小球滤过率。
【治疗效果】
患者住院8天后,血糖控制:空腹8mmol/L左右,餐后2小时血糖控制10mmol/L左右,血压控制到140～150/80～90mmHg,尿蛋白(+～++)。出院全科门诊继续治疗,进一步控制血糖、血压、蛋白尿。3周后:血糖控制在空腹及餐后2小时血糖5.5～7mmol/L。血压控制在130～140/80～85mmHg。尿蛋白(+),ACR:225mg/g。
【讨论】
糖尿病肾病是指临床上由糖尿病所致的肾脏疾病,糖尿病患者中肾病发病率为20%～40%。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组数据显示,糖尿病肾脏疾病患病率达34.7%。近年来随着糖尿病的患病率急剧上升,糖尿病肾脏疾病也呈持续上升趋势,未来或会成为终末期肾病的主要病因。糖尿病肾病可以分为:糖尿病肾病,糖尿病合并非糖尿病肾病,糖尿病肾病合并非糖尿病肾病。其中确诊为由糖尿病所导致的肾脏疾病,概念被重新定义为糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD):包括肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)低于60ml/(min·1.73m2)或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续超过3个月。临床上以持续性白蛋白尿和(或)GFR进行性下降为主要特征,可进展为终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)。
糖尿病肾脏疾病的诊断
1.肾脏穿刺进行病理诊断是金标准。但糖尿病肾脏疾病的临床诊断,主要诊断依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变,其中尿白蛋白测量推荐ACR。我国糖尿病肾脏疾病诊断标准:①大量白蛋白尿;②糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾病;③在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿。
2.临床糖尿病肾脏疾病诊断不是必须有肾脏穿刺的病理结果,符合以上诊断标准需要考虑诊断。但出现以下情况之一的应考虑其他慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)所致,是由其他原因引起的:①无糖尿病视网膜病变;②GFR较低或迅速下降;③蛋白尿急剧增多或有肾病综合征;④顽固性高血压;⑤尿沉渣活动表现;⑥其他系统性疾病的症状或体征;⑦血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后,2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
分期
诊断为糖尿病肾脏疾病后,按照病程分为5期:①Ⅰ期:肾小球高灌注、高滤过率和肾体积增大为特征,GFR增高,肾活检无明显组织病理损害;②Ⅱ期:正常白蛋白尿期,尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h),运动后UAE增高,但可恢复,GFR增高或正常,肾小球毛细血管基底膜(GBM)开始增厚,系膜基质开始增加;③Ⅲ期:早期糖尿病肾病,微量白蛋白尿期,UAE≥20～200μg/min或≥30mg/24h,GFR大致正常,GBM增厚和系膜基质增加明显,部分小球结节性硬化;④Ⅳ期:临床糖尿病肾病或显性的糖尿病肾病,大量的白蛋白尿期UAE≥200μg/min,部分进展成肾病综合征,肾脏病理检查可见肾小球硬化、灶性肾小管萎缩及间质纤维化;⑤Ⅴ期:终末期肾衰竭期。
治疗
1.糖尿病肾脏疾病治疗的基本原则:①体现全科医学防治一体的理念:对重点人群进行糖尿病筛查,糖尿病前期患者进行患者教育,干预糖尿病进程,预防糖尿病及糖尿病肾病的发生;当糖尿病一旦确诊以后,需要即刻关注肾脏损伤情况,早期诊断糖尿病肾病及治疗;如诊断时尚无糖尿病肾病,则应积极控制血糖,预防糖尿病肾病的发生。②整体整合的理念:糖尿病是一种全身性受累的代谢疾病,是代谢综合征的一部分,多靶器官均会受累,糖尿病肾脏疾病只是糖尿病并发症的其中之一,在减少和延缓大量蛋白尿发生的同时,进行血压、血脂、抗凝管理、治疗肾功能不全的并发症。③连续管理的理念:糖尿病肾病的诊治管理贯穿疾病始终,部分初诊糖尿病患者已经存在肾脏损害,且随着糖尿病病程的延长,肾病损伤的程度加重,全科的连续性管理需要贯穿始终。④全科的规范化管理:在糖尿病肾病的治疗过程中需要贯彻规范的健康教育、规范的药物使用、规范的随访。
2.糖尿病肾脏疾病治疗的主要目的:延缓糖尿病肾脏疾病的进展,最大程度地降低终末肾病的发生率,避免患者过早进入透析治疗,改善患者生活生命质量。全科诊疗中糖尿病肾病的管理,还需要进行防治心脑血管并发症,干预其他心血管危险因素(如吸烟、高血压、高胆固醇血症等),处理其他靶器官损害及并存的各种临床情况。
3.糖尿病肾脏疾病的治疗目标:良好的血糖控制是糖尿病肾病治疗的基础。应将糖化血红蛋白控制在7%以下,在不发低血糖为条件下,可将控制目标定位于6.5%;对于中老年患者,糖化血红蛋白控制目标适当放宽至不超过7%～9%。特别提出的是尽量避免低血糖的发生,因低血糖会加重肾脏损害。在血糖控制基础上尽量减少尿蛋白,有效的方案为:优质低蛋白摄入,控制蛋白摄入量。
4.糖尿病肾病的治疗策略
(1)非药物治疗的生活方式干预:饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重,有利于减缓糖尿病肾病进展,保护肾功能。具体如下:
1)饮食:糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量,不超过总热量的15%,微量白蛋白尿者应控制在0.8～1.0g/kg,显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6～0.8g/kg。由于蛋白质的摄入减少,摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主,可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得。
2)低盐饮食:钠盐摄入,每日摄入量控制在2000～2400mg。
3)富含纤维的蔬菜的摄入对糖尿病肾病有益。
4)运动:患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的50%～70%),每周至少运动3天,每周至少安排2次对抗性训练。
5)戒烟:吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。
6)心理健康:减轻精神压力,保持心理平衡。
(2)药物治疗原则:①控制血糖达标;②某些在肾脏代谢或排泄的药物,在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中,经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少,可引起低血糖等不良反应,这些药物需酌情减量或停药;③避免低血糖的发生。进行降糖治疗,需根据糖尿病肾病分期进行药物选择,逐渐降至目标水平,每3个月进行血糖评估。
5.糖尿病肾病患者血压控制目标:糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg,对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130/80mmHg,如尿蛋白>1g/24h,则血压控制目标为125/75mmHg。
6.降压药物的选择:ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用,是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的,被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选其中一种,不能耐受时以另一种替代,使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不理想时,可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿药、β受体阻断剂等降压药物。
7.糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全,又会进一步加重高脂血症。因此,积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱,亦对糖尿病肾病的治疗具有重要意义。
(1)血脂控制目标值:糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血低密度脂蛋白(LDL-C)>3.38mmol/L(130mg/dl),甘油三酯(TG)>2.26mmol/L(200mg/dl)。治疗目标:LDL-C水平降至2.6mmol/L以下(并发冠心病降至1.86mmol/L以下),TG降至1.5mmol/L以下。
(2)药物选择:降脂建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物,以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。其他药物:微循环扩张剂;中药和中西医结合治疗糖尿病肾病。糖尿病肾病药物治疗使用需要按照慢性肾脏疾病分期进行剂量调整。具体如下:
1)磺脲类药物:格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮可用于1～3b期患者;格列本脲1～2期患者无需减量,3～4期患者注意减量。
2)瑞格列奈:1～5期或血液透析患者均可使用。
3)阿卡波糖:可用于1～3期患者。
4)二甲双胍:可使用于1～2期患者,3a期患者注意减少剂量,监测肾功能。
5)西格列汀:1～2期患者,3～4期患者减量使用,5期或血液透析患者酌情使用。
6)ACEI药物:福辛普利、贝那普利1～3期患者,福辛普利4～5期及血液透析患者可酌情使用,贝那普利4期减量使用。
7)ARB药物:缬沙坦、氯沙坦1～4期患者可使用,缬沙坦5期或血液透析患者可酌情使用。
8)他汀类药物:阿托伐他汀1～4期患者可使用,普伐他汀1～2期患者使用,3～5期或血液透析患者酌情使用。
9)非诺贝特:1～3期患者可使用,4期患者酌情使用。
10)钙离子拮抗剂:1～5期或血液透析患者均可使用。
总之,糖尿病肾病的诊治在全科管理中,需要从预防、随访以及血糖、血压、血脂、抗栓、减少尿蛋白、保护肾功能的全面管理进行,以期达到预防及延缓病程的目的。
(杨帆)