病案7 女22岁,发作性意识丧失
主诉:发作性意识丧失3天。
现病史:3天前患者无明显诱因出现意识丧失,伴四肢僵硬、双眼凝视、口角流涎,持续约1分钟缓解,事后不能回忆,至当地医院治疗,但患者仍意识模糊,问话不答,具体诊疗不详,持续数小时后患者逐渐清醒,能与人交流。患病以来,患者精神欠佳,纳差,大小便正常。
既往史:否认“高血压及糖尿病”病史,否认“结核、肝炎”等传染性疾病史,无手术,外伤及药物过敏史。
个人史:无烟酒嗜好。近期未到过疫区及传染病区,无粉尘、毒物及放射性物质接触史。
家族史:无特殊。
体格检查
内科查体:生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝、脾未触及,四肢无畸形,活动不受限,双下肢无水肿。
神经系统查体:双侧结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,光反射灵敏,眼球活动到位,未查及震颤,粗测听力无异常,双侧额纹对称存在,双侧鼻唇沟无变浅,伸舌不偏,咽反射正常,余脑神经(-)。颈阻(-),四肢肌力、肌张力正常,四肢腱反射正常,双下肢病理征(-),深浅感觉及共济运动检查未见明显异常。
精神检查:患者神志清,衣着适时,主动接触可,表情自然,语言表达能力部分受损,理解能力下降,粗查定向力、记忆力、计算力可。未引出烦躁、担心、情绪低落等焦虑抑郁情绪,未引出消极观念及行为,自知力存在,社会功能未见明显受损。
辅助检查:血常规、大小便常规未见明显异常。
【病史特点】
1.患者青年女性,以发作性意识丧失为主要表现。
2.内科查体无特殊,神经系统查体:未见明显异常。
3.精神检查:语言表达能力部分受损,理解能力下降。
4.血常规、大小便常规未见明显异常。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)发作性意识丧失:
完善脑脊液常规、生化、病原学检查,完善肝肾功能、电解质,头颅CT,完善脑电图。给予对症治疗,待检查结果回报后再决定下一步处理。
(2)四肢僵硬:
头颅CT,完善脑电图。
(3)意识模糊:
头颅CT,完善脑电图。
2.疫苗接种:
暂无。
3.健康维持:
暂无。
【结果】
血常规、大小便常规未见明显异常。血生化、输血全套六项未见明显异常。脑脊液检查:脑脊液常规:有核细胞数25×106/L,淋巴细胞95%,中性粒细胞1%。脑脊液生化:氯117mmol/L。脑脊液涂片:未查见抗酸杆菌、未查见细菌及真菌、未查见隐球菌。头颅CT未见明显异常。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)病毒性脑炎:
疱疹性病毒可能性大,选用阿昔洛韦。
(2)语言障碍:
患者语言表达能力和理解能力仍需进一步康复治疗。
2.疫苗接种:
暂无。
3.健康维持:
暂无。
【治疗效果】
患者住院治疗5天后,发作性意识障碍消失。2周后神经精神无异常,语言恢复正常。带药出院。全科门诊随访。
【讨论】
病毒性脑炎指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎。其流行病学包括:流行季节,接触史,有关病毒感染所伴随的症状,预防接种史等。
分类
按病毒种属可分为,疱疹病毒:单纯疱疹病毒1和2、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等;肠道病毒:埃可病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质炎病毒等;副黏液病毒:麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒等;其他病毒:流行性感冒病毒、腺病毒、风疹病毒等。
临床表现
前驱期症状表现为上呼吸道或消化道的症状。神经精神症状:意识障碍轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡;重者出现谵妄、昏迷。颅内压增高,头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝,婴儿的前囟饱满。抽搐可以为局限性、全身性或为持续状态。运动功能障碍根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢瘫痪;亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作,肌强直;亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。精神障碍如记忆力减退,定向障碍,幻听、幻视;情绪改变、易怒,有时出现猜疑,常因此而误为精神病或额叶肿瘤。
辅助检查
实验室检查:周围血白细胞计数及分类检验:白细胞计数正常或降低或轻度升高,淋巴细胞比例上升;脑脊液检查:脑脊液无色透明,压力正常或增高,细胞数轻度增加,可达(10～1000)×109/L,以淋巴细胞为主,糖和氯化物含量正常,蛋白略升高,涂片和培养无细菌发现;病毒学检查。影像学检查脑部CT或MRI一般无异常。脑电图:在病程早期脑电图己有明显改变,虽然上述改变无特异性,但结合临床对诊断及预后的估计仍有一定的价值。
诊断
临床表现+脑脊液检查。
治疗
加强护理;抗病毒治疗:对部分病毒性脑炎有效;对症支持治疗:包括退热、止痉和减轻脑水肿。
预后
其预后与所感染的病原体密切相关,单纯疱疹病毒引起者预后较差。不少存活患者留有不同程度的后遗症,此时需进行康复治疗。
预防
注射各种减毒病毒疫苗(麻疹、流行性腮腺炎、风疹等)是预防病毒性脑炎的根本途径。
(高阳)