第三节　个体行为改变理论

个体水平的健康相关行为和行为改变理论主要包括知-信-行理论、健康信念模式（health belief model）、理性行为理论（theory of reasoned action）、行为的阶段变化理论[trans-theoretical（stages of change）model]。人际水平的理论模型包括社会认知/学习理论（social learning theory）等。

一、知-信-行理论

“知”即知识和学习，是行为改变的基础;“信”即正确的信念和积极的态度，是行为改变的动力;“行”即行动，是目标。知-信-行理论（图3-1）将人们行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个连续的过程。知识是行为改变的必要条件（但不是充分条件），通过学习来获取健康有关的知识和技能。信念和态度是人们对自己生活的信仰和应遵循的原则，它与人们的感情和意志一起支配人的行为。信念和态度是在对知识进行积极思考的基础上而逐渐形成的。当知识上升为信念和态度时，人们就可以将已掌握并且相信的知识付诸行动。

知-信-行理论直观明了，但不足之处也一目了然，从具备知识到行为形成或转变之间存在难以逾越的鸿沟，知识、信念和行为之间并不存在简单的线性逻辑关系，常出现“知而不行”的情况，如果只把健康教育与健康促进工作简单地放在知识的传播上，实际效果往往并不明显。所以，知-信-行理论目前已较少使用，其基本思路往往被并入其他理论模型，作为整体考虑中的一部分内容。

主要以知识和信息传播为主的健康教育活动也被称为IEC 模式，即仅仅开展信息（information）、教育（education）和传播（communication）活动，因为知识传播活动操作起来比较简单易行、容易取得即时效果（并非具有好的效果），而且不用进行复杂的效果评估，所以被普遍采用。但正因为如此，IEC模式只是在提高人们知识方面会发挥一些作用，而在促使人们行为改变方面难有作为。有的专家提出，应把IEC 模式转变为BCC 模式，即行为（behavior）、变化（change）和传播（communication）。BCC 模式的重点是要关注人们的行为，需要知道通过采取什么措施才能使一个人的行为发生变化，需要做哪些传播和沟通工作。

二、健康信念模式

健康信念模式（health belief model，HBM）是心理动力学理论在健康相关行为干预和改变中的应用。健康信念模式把行为的影响因素归结为人们是否意识到某种行为后果的危险性、严重性和易感性，通过提高这些认知，促使人们产生改变危害健康行为或养成促进健康行为的信念，帮助人们获得克服行为障碍的信心和自我效能感，最终改变行为，保护和促进健康。健康信念模式认为，人们要接受医生和健康教育人员的建议而采取某种有益于健康的行为或放弃某种危害健康的行为，需要具有以下几方面的认识:

1.知觉到某种疾病或危险因素的威胁，并进一步认识到问题的严重性

（1）对疾病严重性的认识（perceived seriousness of the condition）:

指个体对罹患某疾病的严重性的看法，包括人们对疾病引起的临床后果的判断，如死亡、伤残、疼痛等;对疾病引起的社会后果的判断，如工作烦恼、失业、家庭矛盾、社会关系受影响等。

（2）对疾病易感性的认识（perceived susceptibility to an ill-health condition）:

指个体对自己罹患某疾病或陷入某种疾病状态的可能性的认识，包括对医生指导的接受程度和自己对疾病发生、复发可能性的判断等。

2.对采取某种行为或放弃某种行为的后果的预期

（1）对行为益处的认识（perceived benefits of specified action）:

指人们对于实施或放弃某种行为后，能否有效降低患病的危险性或减轻疾病后果的判断，包括减缓病痛、减少疾病产生的社会影响等。只有当人们认识到自己的行为有效时，才会自觉地采取行动。

（2）对实施或放弃行为的障碍的认识（perceived barriers to take that action）:

指人们对采取该行动的困难的认识。如，有些预防行为花费太大，可能带来痛苦，与日常生活的时间安排有冲突，不方便等。对这些困难的足够认识，是使行为巩固持久的必要前提。

3.效能期待

指对自己实施或放弃某行为的能力的自信，也称为自我效能（self-efficacy）。自我效能指一个人对自己的行为能力有正确的评价和判断，相信自己一定能通过努力，成功地采取一个导致期望结果（如戒烟）的行动。自我效能的重要作用在于，当认识到采取某种行动会面临的障碍时，需要有克服障碍的信心，才能完成这种行动。人们的自我效能感会受到性别、年龄、文化程度、个性等个体因素的影响。

4.提示性因素（cues to action）

人们事先是否曾接受过有关该内容的教育、是否出现了症状、大众媒体中是否传播这方面的信息等，都对人们在具备了上述1～3方面的因素后，是否采取实际行动产生提醒作用。

健康信念模式是一个试图通过干预人们的知觉、态度和信念等心理活动，从而改变人们的行为的健康教育模型。HBM 的理论假设是:一个人的行为会发生改变，如果他:①感到某种疾病或残疾是可以预防或避免发生的;②意识到只要采取建议的措施（行为）就可以避免其发生;③自信能够成功地改变这种行为。

HBM 自创建以来，被广泛地应用于控烟、营养、性病艾滋病、高血压筛查、安全带使用、乳腺自检、锻炼等众多的健康教育与健康促进项目和活动的计划、设计和实施工作之中。HBM 模型的基本思路可以用图3-2表示。

HBM 模型也存在一些缺点，主要包括:①即使人们认识到了威胁、严重性和易感性等，也未必一定会改变行为;②作为一个心理学的行为改变模型，未考虑到其他因素对人们行为的影响，比如环境因素、经济因素等;③未考虑社会规范、同伴压力对人们行为的影响。

三、行为的阶段改变模型

行为的阶段改变模型（stages of change model）将行为变化解释为一个连续的、动态的、由五个阶段逐步推进的过程，此过程包括十个认知和行为步骤。在认知层面有6个步骤，即提高认识、情感唤起、自我再评价、环境再评价、“自我解放”和“社会解放”，在行为层面有4个步骤，包括反思习惯、强化管理、控制刺激和求助关系。

行为的阶段改变模型认为，人的行为变化通常需要经过以下5个阶段:

（1）无转变打算阶段（pre-contemplation）:

没有在未来六个月中改变自己行为的考虑，或有意坚持不改。要想使一个人产生行为改变的想法（意识），走出此阶段，进入下一个阶段，必须要开展三项工作（过程）:①通过传播知识和信息提高行为改变的认知水平（consciousness raising），如可以借助发放肥胖危害健康有关知识的小册子、举办有关讲座等，使干预对象产生肥胖危害健康的意识;②角色扮演（dramatic relief，role playing），如可以让肥胖者参加正常的社交活动以使其产生“不方便”的感受、让肥胖者参观康复中心以使其产生肥胖会引发脑血管病等严重的健康问题的想法;③环境再评估（environmental reevaluation）:如让干预对象意识到如果不改变现状会产生很多社会适应问题，比如参加社交活动的便利性受到限制、周围有很多肥胖者已经采取减肥行动等，从使干预对象产生要进行行为改变的压力。

（2）打算转变阶段（contemplation）:

在未来（六个月内）打算采取行动，改变危险行为。干预对象已意识到了自己某种行为问题的严重性，也已经清楚改变行为所带来的好处，但也很清醒要改变现状自己所要付出的代价，已考虑要改变这种行为。在此阶段，干预对象开始产生要改变行为的情感体验（self-reevaluation），在内心中对行为改变进行权衡，出现矛盾的心态。

（3）转变准备阶段（preparation）:

将于未来一个月内改变行为。干预对象已完全意识到某个行为问题的严重性，已决定要在下个月改变它。有的人已经打算加入减肥培训班、购买有关减肥的书籍、主动向医生咨询等。甚至一个人已经开始部分地尝试某种行为，如肥胖者已开始尝试去散步，但还没有全面实施有效的减肥行为（减少油炸食品和高糖食品的摄入、进行有效的体力活动等）。在此阶段，人们已经完全放弃了不打算进行行为改变的想法（self-liberation），并作出严肃的承诺要进行行为改变，并且也已完全相信自己有能力改变当前的行为。

（4）行动阶段（action）:

在过去的六个月中目标行为已经有所改变。干预对象已采取全面的行为改变的行动，但改变后的行为还没有持续超过六个月。如肥胖者已全面开始实施减肥计划:每日平衡膳食、不吃油炸食品和油料作物、每天进行有规律的中等强度的运动、每天监测体重变化情况等，但这些行动还没有达到六个月以上，还不能认为已经达到了减肥的理想标准。在此阶段，要采取以下措施以使干预对象巩固其行为改变:①采取强化管理（reinforcement management），如可以对其行为改变的行动进行奖励和表彰，既可以是物质的也可以是精神的;②帮助其建立关系（helping relationships），如可以为干预对象建立社会支持（如社区、家庭成员、同事的支持等）、帮助其建立自助互助小组等;③防止其出现反复（counter-conditioning:alternatives for behavior），如试图放弃爱吃油炸食品的习惯等;④控制环境刺激物（stimulus control:avoid high-risk cues），如家庭成员不再购买油炸食品和含糖食品，避免为干预对象提供行为反复的机会。

（5）行为维持阶段（maintenance）:

新行为状态已经维持长达六个月以上，已达到预期目的。如，通过持续半年以上的减肥行动已使肥胖者的体重开始有规律地下降，此阶段重要的是要不断增强干预对象的信心。

行为的阶段改变理论也有其局限性，主要为:①对环境的影响作用考虑较少;②此模式是对行为变化的描述性解释，而不是原因性解释;③各阶段间的划分和相互关系不够明确。

四、理性与计划行为理论

理性与计划行为理论（TRA&TPB）是理性行为理论（theory of reasoned action，TRA）和计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）的整合。

1.理性行为理论

该理论的两项基本假设是:①人们大部分的行为表现都是在自己的意志控制下进行的，而且是合乎逻辑的;②人们的行为意向是行为是否发生或转变的直接决定因素。在决定某行为的发生或改变是否发生的心理过程中，最直接的因素是行为意向，即人们是否打算实施这个行为。决定行为意向最重要的因素是个人对此“行为的态度”和“主观行为规范”（subjective norms）。其中态度由个人对预期行为结果的相信程度和对这个结果的价值判断来决定;主观行为规范由个人的信仰决定。理性行动理论建立了动机、态度、信仰、主观行为规范、行为意向等各种因素和行为之间的逻辑关系。

2.计划行为理论

该理论是在理性行为理论的基础上，加上一个“自觉行为控制”因素。自觉行为控制是指个人对于完成某行为的困难或容易程度的信念，包括对洞察力和控制力的信念。该信念来自过去的经验和预期的障碍。当一个人认为他拥有的资源与机会越多，所预期的障碍越小，自觉行为控制因素就越强。

由此可见，理性与计划行为理论由“对行为的态度”、“主观行为规范”和“自觉行为控制”三部分组成。这三者又决定了“行为的意向”和随后的行为改变，人们的一切行为都是人们在综合了自身价值判断、估计了别人可能会产生的看法和综合考虑了社会规范后，经过理性思考最终作出的决定。

3.理性与计划行为理论的要素

根据理性与计划行为理论的原理，其构成要素主要包括:

（1）行为（behavior）:

指在一定的时间内（time），一个人在某个环境中（context）采取的有指向性的（target）行动（action）。

（2）意向（intention）:

是一个人是否采取某种行为的直接决定因素。

（3）态度（attitude）:

一个人对于采取某种行为的积极的或者负性的感觉（feelings）。

（4）行为信念（behavioral beliefs）:

指的是一个人对某种特定行为后果的信念和对行为后果的主观估计。

（5）规范（norms）:

一个人关于别人对某种行为的评价的想法（perception）。如“我这么做，别人会怎么想? 别人也许会认为这么做是不道德的。”

（6）遵从信念模式（normative beliefs）:

指的是一个人在权衡了自己的观念模式与别人可能会产生的看法后，所持有的信念模式。如:“尽管别人认为这么做不值得，但对于我来说，这么做是很重要的。”

TRA 理论的主要缺点是没有充分考虑环境因素对人们行为的影响，另外，有的时候人们可能先是有了某种行为，然后才改变了态度和观念。如，《道路交通安全法》规定使用安全带，所以一个人在驾驶机动车时，尽管感觉很不好也不得不照做，但当他习惯了佩戴安全带后，觉得戴安全带还是很值得的。

五、社会规范理论

每一个社会群体都有自己成文或不成文的规矩或规则，大家共同遵守，违反这个共同规则就得不到大家的认同，会受到群体成员的排斥，甚至会被清除出该群体。这种在一个群体中大家都必须遵守的、成文或不成文的规矩或规则，就称为社会规范（social norm）。社会规范是一个社会学和社会心理学领域的概念，在很多时候，社会规范主要是通过社会暗示、“潜规则”、心照不宣的形式影响人们的行为，实际上是一个群体的共同价值取向。

社会规范包括:

1.强制性规范（injunctive norms）

对实施某些行为必须经过群体的允许的认识。比如，加入基督教，必须要接受洗礼;参加重要的大会或会谈需要穿着正装等。

2.期望规范（descriptive norms）

对群体中的其他人如何行事的认识。比如，认为春节期间聚会时人们都会喝酒。

3.公开性规范（explicit norms）

文字性或口头性的行为准则。比如，一个国家的法律法规，一个机构的规定和规章制度等。

4.暗示性规范（implicit norms）

没有明确的文字或口头的表述，但当一个人违反时会得到群体反对的信息。比如，在公共场合男女之间过分亲昵的行为，虽然没有明文规定不允许，但如果这么做，会遭到别人的侧目。在公共场所无遮掩的打喷嚏和咳嗽，虽然没有明文规定不允许，但如果这么做，会遭到他人的厌恶。

5.主观规范（subjective norms）

对群体中的重要成员如何看待某个行为的心理预期。

6.个人规范（personal norms）

个人自身的行为准则。

社会规范不是一成不变的，时间的推移、群体之间的交流、社会的融合都会使社会规范发生改变。社会规范理论可被有效地应用于健康教育与健康促进领域。健康教育工作者的重要任务之一，就是要在不同的群体中，维护已有的、有益于健康的社会规范，消除或改变那些不利于健康的社会规范，创建有益于健康的、新的社会规范。

六、人际水平的行为改变理论:社会认知/学习理论

社会认知理论是有关理解行为改变的认知、情感和行为本身等影响因素的理论模型，认为行为的改变是环境、人和行为三者之间相互作用的结果。社会认知理论解释人们如何养成并维持一定的行为习惯，为干预策略提供理论基础，为健康教育的行为研究提供了新的思路，也为健康教育与健康促进行为干预项目的设计、实施和评价提供了一个理论框架。

社会认知理论中的环境是指影响行为的外部因素，包括社会环境和物质环境。社会环境包括家庭成员、亲朋好友、同事等。物质环境包括居住状况、环境温度或饮食条件等。情境与环境不同，它是指物质环境在人们的心理上引起的反应。

环境为行为提供模板。当一个人看到别人的行为时会进行观察学习（observational learning），经过强化就成为自己的行为。行为能力（behavioral capability）是指如果一个人准备实施某个行为时，他必须充分理解这个行为意味着什么，并且具有实施这种行为的技能。

社会认知理论认为一个人之所以产生或维持某种行为，主要受到以下因素的影响:

1.环境（environment）

是指影响人们行为的外在因素，为人们实施行为提供机会和社会支持。

2.情境（situation）

是指人们对环境的主观心理感受。正向的心理感受促使人们纠正错误观念，促进有益于健康的行为习惯。

3.行为能力（behavioral capability）

实施某种行为的知识和技能，可通过知识传播和技能训练促使其掌握有关实施某种行为的能力。

4.期望（expectation）

对行为结果产生的心理预期，对行为结果的良好心理预期促使健康行为的积极性。

5.效能预期（expectancies）

一个人对自己是否有能力实施某种行为的心理预期，教育和引导会使一个人产生能够成功改变行为的自信和积极的效能预期。

6.自我控制（self-control）

是一个人为了实现目标行为所进行的自我调节，如果帮助他提供自我监测的技能、分析和确定行为目标、解决问题和自我奖励的机会，将有利于行为的最终实施。

7.观察学习（observational learning）

一种新的行为会通过对他人的行为和行为的结果的观察和学习而形成。

8.强化（reinforcements）

增加或减少行为再发生可能性的措施，如促进个人进行自我奖励，并提供外部激励等。

9.自我效能（self-efficacy）

一个人实施某种特定行为的自信心，为此，分步骤地、逐步实施某种行为可以较好地保证最终行为改变的成功。

10.情感应对反应（emotional coping responses）

当一个人作出了行为改变的决定或实施了某种行为后，很可能产生负性的情感反应，从而产生心理压力，阻碍行为的改变或维持，为此应为个人提供用于解决不良情感反应的策略，必要时为个人改变行为提供训练和压力管理。

11.交互决定机制（reciprocal determinism）

人们在实施某种行为时，个人、行为和环境都会产生持续的相互作用和影响，为使人们的行为发生变化，应考虑采用环境、技能和个人改变的各种措施。

七、综合模式

之所以有多个行为改变的理论模型，是因为人们试图从不同角度或使用不同的方法促使人们的行为发生改变。在实际工作中，很少使用单一的理论模型，针对不同的目标行为，人们往往会综合考虑所有模型的思路进行干预。为了综合现有所有理论模型，Fishbein于2000年提出了一个行为改变的综合模型（integrative model of behavior，图3-3），主要包括以下几个基本观点:

1.强烈的意愿是特定行为形成的前提，而强烈的意愿源自对待实践某种行为的态度（持久的情绪性的心理倾向）、规范（norms）和自我效能。

2.具有实践该行为的技术和能力。

3.没有阻碍其实施行为的环境限制因素。