肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压相关的肾脏损害包括高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）和恶性高血压肾损害（恶性小动脉性肾硬化症）。高血压导致的CKD是发达国家导致ESRD的第二位疾病，也是导致我国ESRD的主要疾病之一，且发病率也在日益增多。近年来北京市透析登记资料显示，高血压导致的CKD也已经是ESRD的第三位病因，仅次于慢性肾炎和糖尿病肾病。

高血压肾损害通常是指由长期未控制好的原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。其主要病理改变是良性小动脉性肾硬化症，主要侵犯肾脏小动脉，导致肾小动脉玻璃样变性，内膜增厚，造成动脉管腔狭窄，进而继发缺血性肾实质损害。高血压持续5~10年即可能出现良性小动脉肾硬化症的病理改变，之后出现相应临床表现。

高血压肾损害临床主要表现为蛋白尿和肾功能受损。大部分出现蛋白尿的患者表现为微量白蛋白尿，少数表现为非肾病范围的蛋白尿（<3.5g/d）。高血压患者出现微量白蛋白尿近年来越来越受到重视，目前认为它是高血压患者心脑血管预后不良的标志之一。因此在高血压患者的常规监测中，除关注其血压水平外，还应定期检测微量白蛋白尿，以期早期发现肾损伤。由于肾小管对缺血敏感，故临床首先出现肾小管浓缩功能障碍表现，即出现夜尿增多，尿比重及尿渗透压降低。随着肾损伤的加重，逐渐出现肾小球滤过率下降及血肌酐升高。高血压肾损害常伴随出现高血压眼底病变及心、脑并发症。

高血压肾损害是原发性高血压重要的靶器官损害，肾实质疾病又是继发性高血压最常见的原因之一。二者治疗原则与临床预后各不相同，其临床鉴别点见表2-3-3-1。

由于高血压肾损害早期不易发现，一旦出现相应临床症状及实验室检查异常时通常已不可逆。因此本病应重在预防，积极治疗高血压是关键。

恶性高血压是指以重度高血压合并有眼底视网膜Ⅲ级和（或）Ⅳ级眼底病变为表现的一种临床综合征。其诊断标准为血压急剧升高达舒张压≥130mmHg伴眼底视网膜水肿和出血渗出（Ⅲ级眼底病变）和（或）双侧视盘（视神经乳头）水肿。

恶性高血压肾损害也主要侵犯肾脏小动脉，引起小动脉纤维素样坏死、内膜增厚及管壁“洋葱皮”样改变，导致动脉管腔高度狭窄，甚至闭塞；肾小球缺血或出现节段坏死增生性病变。

恶性高血压肾损害进展迅速，可出现血尿、蛋白尿（可出现肾病综合征范围蛋白尿）、管型尿及无菌性白细胞尿，肾功能进行性恶化，常于发病数周至数月后出现少尿，进入终末期肾病。同时可合并多种肾外损害，与高血压相关靶器官损害有关，包括神经系统表现（头痛、头晕、脑血管意外等）；心脏受累表现（急性左心衰竭等）；血液系统表现（微血管病性溶血性贫血和血小板减少等）及电解质异常（低钾血症、代谢性碱中毒等）。

恶性高血压肾损害一旦发生，应积极给予合理、适度的降压治疗及酌情透析治疗。大约一半患者肾功能可望恢复，摆脱透析。

恶性高血压时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）往往活动度很高，给予大量RAAS抑制剂对控制血压、促进肾功能恢复有益，但为避免RAAS抑制剂导致的高钾血症，需要严密监测血钾水平。

高血压导致的肾功能异常，往往很难恢复，高血压是慢性肾脏病的重要病因。