系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，病变常累及全身多个器官系统，产生各种不同临床表现。其中狼疮性肾炎是最常见的表现，其严重程度也直接影响SLE的预后。

狼疮性肾炎最常发生于育龄女性，少年儿童、男性和绝经期的女性中也有发病，但比例明显低于育龄女性。相当一部分系统性红斑狼疮是以肾脏病变为首发表现的。这些患者的表现与原发性肾小球肾炎有许多类似之处。患者可出现尿中泡沫增多、肉眼血尿、水肿、尿量减少等症状，严重水肿时还可能出现胸闷、憋气，活动后气短，腹胀、食欲减退等症状。与其他肾炎相似，有些狼疮性肾炎的患者可以没有任何自觉症状，仅在体检时发现尿检异常或肾功能异常，表现为尿常规显示尿蛋白阳性，尿中有红细胞等，甚至出现血清白蛋白的减少和血肌酐升高。最常见的表现是肾炎综合征和（或）肾病综合征，轻症者也可表现为单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。此外，高血压也是狼疮性肾炎非常常见的表现之一。高血压可能是某些狼疮性肾炎患者最早发现的症状。但多数患者没有自觉症状，严重时可有头晕、头痛、视物模糊等现象。狼疮性肾炎患者的高血压是否能够很好地控制对肾脏的长期预后具有重要作用。

狼疮性肾炎是我国较常见的继发性肾小球疾病之一。所有出现肾小球损伤的患者，尤其是育龄期女性均应仔细排除狼疮性肾炎的可能。系统性红斑狼疮是一个可以影响全身各个器官系统的疾病，因此绝大多数狼疮性肾炎的患者，在发生肾病的同时，或多或少会同时存在其他器官或系统病变相关的表现。常见表现包括：①发热、疲倦、乏力、体重下降等。很多患者因发热反复应用各种抗生素均无明显效果。②皮肤黏膜病变：80%患者会出现各种类型皮疹，最典型的是分布在双侧面颊及鼻背的像蝴蝶形状的红斑，称为蝶形红斑。还可以出现其他红斑、皮肤出血点（紫癜）。40%患者在日晒后会出现光过敏。30%患者可以出现反复发作的口腔溃疡伴轻微疼痛。40%患者有脱发现象。③关节痛也是狼疮患者常见的表现之一。通常这种关节痛发生在多个关节，而且双侧对称，但无关节红肿。④很多患者在确诊系统性红斑狼疮前多年就已经出现血液系统的异常。最常见表现为血小板减少，其次为贫血。化验检查还可以发现血白细胞的减少。⑤30%患者有心血管症状。可表现为左侧前胸部位的疼痛，也可有气短、心慌、心律失常等症状。⑥一部分患者病变可以累及肺，引起发热、干咳、气短甚至呼吸困难，胸片或肺部CT检查可见异常表现，但不易与普通肺部感染进行区别。⑦约1/4患者中，狼疮可以影响脑，出现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫发作、意识障碍等情况，有些患者还可以表现为性格、脾气改变，易猜疑，幻觉、妄想等精神异常。这些表现都是狼疮的危重症状，应及时就诊积极治疗。⑧有些患者还可以出现消化道症状，出现食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等症状。

作为自身免疫性疾病，系统性红斑狼疮患者血清中存在多种自身抗体及免疫学指标异常，是诊断系统性红斑狼疮的重要依据。这些自身抗体包括：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）、抗ENA抗体谱（包括抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RNP抗体、抗rRNP抗体等）、抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β ₂-糖蛋白I抗体、梅毒血清试验假阳性等）。其中抗dsDNA抗体及抗Sm抗体是系统性红斑狼疮的标记性抗体。同时活动性系统性红斑狼疮患者常存在补体C3、C4水平下降，类风湿因子水平升高等免疫学指标的异常。

结合患者的临床症状、体征及实验室检查，根据1997年美国风湿病学学会修订的SLE分类诊断标准，多数可明确诊断SLE。

在美国风湿病协会于1997年提出的SLE分类诊断标准的基础上，系统性红斑狼疮国际临床协作组（SLICC）于2009年提出新的诊断标准，该修订的标准使SLE的诊断敏感性从83%上升到97%，特异性稍有牺牲（从96%下降到84%）。由于SLICC的分类诊断标准更注重脏器受累、更强调临床和免疫的结合，而且并未变得更复杂，因此总体上还是优于既往标准（表2-3-4-1）。

一般用系统性红斑狼疮活动性指数（SLEDAI）来判断（表2-3-4-2）。SLEDAI积分对SLE病情的判断：0~4分基本无活动，5~9分轻度活动，10~14分中度活动，≥15重度活动。

SLE危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。重症狼疮可包括：①冠状动脉、心内膜、心肌、心包受累；②肺动脉高压、肺出血、间质性肺炎等；③肠系膜血管炎和胰腺炎；④溶血性贫血、粒细胞减少和血小板减少；⑤急进性肾炎和持续不缓解的狼疮性肾炎；⑥癫痫、意识障碍、卒中、脊髓炎、精神性发作等；⑦严重的皮损、溃疡或大疱等。

临床诊断符合SLE合并肾损害的患者如无禁忌均建议完善肾活检病理检查，对狼疮性肾炎进行病理分型，从而指导临床治疗方案的选择，并有助于判断疾病的预后。

1.Ⅰ型系膜微小病变性狼疮肾炎（minimal mesangial lupus nephritis）　定义为在光镜下肾小球正常，但是在免疫荧光下可以看到系膜区有免疫复合物的沉积。

2.Ⅱ型系膜增生性狼疮肾炎（mesangial proliferative lupus nephritis）　在光镜下可以看到有任何程度的系膜细胞增生肥大和系膜基质的扩增同时有免疫复合物的沉积。可以在免疫荧光和电镜下看到有肾小球内皮细胞和（或）上皮细胞下免疫复合物的散在沉积，但是在光镜下没有发现。

3.Ⅲ型局灶性狼疮肾炎（focal lupus nephritis）　病变累及<50%的肾小球，可呈局灶性、节段性或者球性的毛细血管内或毛细血管外的肾小球肾炎，同时内皮下有免疫复合物的局部沉积。可伴或不伴系膜区的改变。ClassⅢ（A）活动性损伤：局灶增生性狼疮肾炎（focal proliferative lupus nephritis）；ClassⅢ（A/C）活动和慢性混合性损伤：局灶增生性和坏死性狼疮肾炎（focal proliferative and sclerosing lupus nephritis）；ClassⅢ（C）慢性非活动性损伤伴有纤维化：局灶硬化性狼疮肾炎（focal sclerosing lupus nephritis）。

4.Ⅳ型弥漫性狼疮肾小球肾炎（diffuse lupus nephritis）　病变累及>50%的肾小球，可呈弥漫性、节段性或者球性的毛细血管内或毛细血管外的肾小球肾炎，同时内皮下有免疫复合物的弥漫沉积。可伴或不伴系膜区的改变。本型又可分为弥漫型节段性狼疮肾炎（Ⅳ-S）和弥漫性球性狼疮肾炎（Ⅳ-G）两种。所谓的节段性定义为肾小球毛细血管袢受损小于一半，包括弥漫性的钢丝套圈（wire loop）样免疫复合物的沉积但是没有或很少毛细血管袢的增生。

5.Ⅴ型膜性狼疮肾炎（Class V membranous lupus nephritis）　在光镜、免疫荧光下或电镜下发现球性或节段性上皮细胞下免疫复合物沉积，可伴或不伴有系膜区的改变。Ⅴ型狼疮往往可以和Ⅲ型或Ⅳ型同时存在，此时需要同时作出两种诊断。

6.Ⅵ型　硬化性狼疮肾炎（advanced sclerosis lupus nephritis）>90%的肾小球发生硬化。

对于临床表现不能明确诊断SLE的患者，肾活检病理检查有可能提供某些诊断线索。

狼疮性肾炎一旦确诊，应积极给以免疫抑制治疗，以期诱导疾病尽快获得临床缓解并长期维持稳定，避免或减少复发，保护肾脏功能，尽可能减少并发症。狼疮性肾炎不能获得临床缓解或反复复发者易逐渐进展成为慢性肾脏病，并最终进展至终末期肾病（ESRD）。

干燥综合征是以侵犯涎腺、泪腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，可累及多个器官系统，肾脏是其重要累及器官之一。

干燥综合征肾损害以肾小管间质性损害最多见。临床可表现为肾小管酸中毒、肾脏浓缩功能障碍及肾性尿崩症等。其中肾小管酸中毒是最常见的临床表现，以Ⅰ型肾小管酸中毒最为常见。Ⅰ型肾小管酸中毒以高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症和钙磷代谢障碍为主要表现。不少患者以低钾麻痹为首发症状就诊，合并高氯血症和阴离子间隙正常的代谢性酸中毒，以及高血钙、高血磷和低尿钙、低尿磷。尿酸化功能监测提示存在远端肾小管泌氢功能障碍。远端肾小管浓缩功能受损可使患者出现多饮多尿和夜尿增多症状，这常是干燥综合征患者最早期出现的症状。肾小管重吸收蛋白的减少还可表现为肾小管性蛋白尿的出现，这种蛋白尿以小分子蛋白为主，24小时定量<1g，尿β ₂-微球蛋白、NAG等升高明显。

干燥综合征肾损害也可出现肾小球损害，患者可表现为肾炎综合征，部分可出现肾病综合征。此外，干燥综合征肾损害引起肾功能不全者并不少见。发生肾功能不全的危险因素包括高龄、男性患者、大量蛋白尿、血γ球蛋白升高，未及时使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

干燥综合征患者出现上述以间质小管病变为主的表现时应考虑干燥综合征肾损害。肾活检病理发现间质灶状淋巴细胞浸润及肾小管萎缩及纤维化者更支持干燥综合征肾损害的诊断。

干燥综合征肾损害患者表现为单纯肾小管酸中毒时以对症治疗为主，发生肾功能损害的可能性较小。对于表现为肾小球损害为主的干燥综合征患者，应给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。出现肾功能损害时，及时应用糖皮质激素及细胞毒药物治疗，大部分患者肾功能可得到恢复。仍有部分患者最终进展至终末期肾病（ESRD）。

系统性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病，可分为原发性和继发性。1994年在美国的Chapel Hill召开的有关系统性血管炎命名的国际会议上，根据受累血管的大小将系统性血管炎分为三类，即大血管炎、中等血管炎和小血管炎。小血管是指小静脉、毛细血管、微小动脉和实质器官内连接微小动脉近端的动脉弓。

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）是一种以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体，目前已成为部分原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具。目前将肉芽肿性多血管炎（GPA，也称韦格纳肉芽肿）、嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎（EPGA，也称为变应性肉芽肿性血管炎）、显微镜下型多血管炎（MPA）和大部分少免疫沉积型节段坏死性新月体性肾炎（NCGN）称为ANCA相关性小血管炎（AASV）。

肾脏是AASV中最常受累的器官之一。活动期血尿较为突出，缓解期血尿可消失。AASV肾损害以肾炎综合征为主要表现，肾功能受累常见，半数以上患者表现为急进性肾小球肾炎（RPGN）。虽然AASV中，肾脏可以作为唯一受累器官，但作为自身免疫性疾病，AASV常合并其他肾外器官系统的损害。患者常有不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、体重下降、肌肉痛等非特异性症状。本病几乎可以累及任何一个器官系统，较常见的是肺、皮肤、关节等损害。尤其是肺部病变，肺出血发生率较高，严重者可因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命。与狼疮性肾炎类似，AASV肾损害患者，肾活检病理检查对于协助诊断、指导治疗及判断肾功能损伤情况和预后具有重要作用。

AASV一旦确诊，也需要积极的免疫抑制治疗诱导疾病缓解，改善肾功能。对于重症患者，需给予更为积极的治疗，包括大剂量糖皮质激素冲击治疗和血浆置换治疗。在维持缓解治疗阶段应给予小剂量糖皮质激素联合细胞毒药物以尽量避免疾病的复发。诊断或治疗不及时、未能获得有效临床缓解或反复复发的患者，易进展至终末期肾病（ESRD）。

过敏性紫癜性属于系统性小血管炎，但属于非AASV血管炎。过敏性紫癜主要侵犯皮肤、胃肠道、关节和肾脏，但临床上这四个器官系统并非全部受累。

过敏性紫癜的皮诊多发生于四肢，也可以发生于臀部和躯干，多为略高出皮面的出血性斑点，可成批出现，也可融合成片。单纯皮肤受累时称为单纯型过敏性紫癜。胃肠道受累（腹型）可表现为腹部绞痛、恶心、呕吐、黑便和鲜血便。关节受累（关节型）多发生于踝关节和膝关节，可表现为关节痛、关节积液等，一般不会发生关节变形。肾脏受累（肾型）时肾脏表现与IgA肾病相似，呈多样性。肾脏病理检查也与IgA肾病类似，以IgA沉积或IgA沉积为主，表现为系膜增生性肾小球肾炎，其病理表现也呈多样性特点，被认为是继发性IgA肾病。皮肤紫癜合并以上两种临床表现时称为混合型紫癜。

过敏性紫癜的治疗以消除致病因素，对症抗过敏为主。部分患者可应用糖皮质激素治疗。临床表现较重、特别是肾活检病理表现为较多新月体形成或符合Ⅱ型新月体性肾小球肾炎的患者还可应用糖皮质激素联合细胞毒药物，甚至血浆置换治疗。本病的远期预后与IgA肾病相似，尿蛋白持续>1g/d的患者肾功能易逐渐进展至终末期肾病（ESRD）。

单克隆免疫球蛋白血症是指血清中出现单克隆免疫球蛋白或其片段（轻链或重链），血清蛋白电泳及血清免疫固定电泳中可出现异常的峰或条带（称为M蛋白）。这些单克隆免疫球蛋白或其片段是由异常克隆增生的浆细胞或B细胞产生的。

这些单克隆免疫球蛋白或其片段的产生可以不引起任何器官、组织和系统的异常病理损伤，也未找到它们的来源，所以被称为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。更多情况下，这些单克隆免疫球蛋白或其片段的产生来源于某种浆细胞病，并引起相关器官、组织和系统的损害。肾脏是主要受累器官之一。由单克隆免疫球蛋白或其片段在肾脏沉积引起的肾脏损害被称为单克隆免疫球蛋白血症肾损害，相关疾病包括AL型淀粉样变性病（轻链型）、AH型淀粉样变性病（重链型）、单克隆免疫球蛋白沉积病（包括轻链沉积病、重链沉积病、轻链-重链沉积病）、管型肾病（骨髓瘤肾病）、轻链近端肾小管病、华氏巨球蛋白血症肾损害、免疫触须样肾小球病、Ⅰ型冷球蛋白血症肾损害等。有时候，这些单克隆免疫球蛋白或其片段甚至可引起机体的免疫反应，再导致肾脏的免疫损伤。

单克隆免疫球蛋白血症肾损害主要表现为不同程度的蛋白尿，伴/不伴肾功能损伤。其中尿蛋白定量与定性不平行是其重要特点，即尿常规蛋白定性检测结果阴性或微量时，尿蛋白定量出现大量蛋白尿。主要原因在于蛋白尿是中以单克隆免疫球蛋白片段为主的溢出性蛋白尿。淀粉样变性肾损害和单克隆免疫球蛋白沉积病时，肾病综合征较为常见。肾功能损伤可表现为急性肾损伤（常见于管型肾病），也可表现为肾功能逐渐减退，直至进展至终末期肾病（ESRD）。

以往仅有单克隆免疫球蛋白血症而无骨髓异常证据的患者，即使合并M蛋白相关的肾脏损害，也被称为MGUS，而毋需治疗。近年来，提出了单克隆免疫球蛋白病肾损害（MGRS）的概念：当血清中检测到来源不明的M蛋白（骨髓浆细胞<10%），肾活检证实肾脏病变与M蛋白的直接沉积或继发性作用相关，可诊断为MGRS。早期针对MGRS的适当处理有助于保持肾功能稳定，因此，当患者血清M蛋白阳性合并原因未明的肾脏损害时，肾活检病理检查有助于明确疾病诊断，并确定是否需要开始治疗。

对于存在原发血液系统疾病的MGRS，其治疗主要是针对原发的血液系统疾病，通常可采用化疗，部分疾病可在化疗基础上行自体干细胞移植治疗。虽然化疗对血液系统损伤的缓解率较好，但仍有部分患者虽然获得血液系统的完全缓解，但是肾脏病变持续不能恢复，从而发展为ESRD。

除上述常见易导致肾损害的系统性疾病外，其他系统性疾病，例如系统性硬化症、抗磷脂综合征等疾病也可出现肾脏损害，成为慢性肾脏病（CKD）的病因之一。