患儿，女，3个月20天，因“咳嗽10余天，发热3天”入院。10余天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳，有痰鸣音，伴鼻塞、流涕，无发热、盗汗、抽搐等，自服“头孢克洛、四季抗病毒合剂、桔贝合剂”（具体剂量不详）1天后病情无好转，就诊于我院急诊，考虑“急性上呼吸道感染”，予以“头孢唑啉、喜炎平”治疗1次后咳嗽无好转，且于3天前出现发热，体温最高达38.6℃，伴喘息，再次就诊于我院急诊，考虑“喘息性支气管炎”，输注“头孢西丁钠、喜炎平”1天、“头孢他啶、热毒宁、溴己新”2天（具体剂量不详），咳嗽、喘息无好转，仍反复发热，体温波动于37.8～38.6℃，今为求进一步诊治就诊于我院门诊，以“喘息性支气管炎”收住我科。发病来患儿精神、饮食及睡眠欠佳，大便为黄色糊状，2次/日，未见黏液及脓血，小便正常。近期否认有“结核、肝炎、手足口病”等传染病接触史。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，新生儿期健康，生后无吐奶及呛奶，3个月前身体健康，无咳喘病史，湿疹史（+）。无结核接触史。无哮喘及特应性体质家族史。

体格检查：体温37.0℃；脉搏130次/分；呼吸30次/分；体重8.5kg，发育正常，营养中等，神清、精神可。全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤弹性可，未见鼻翼扇动，口唇红润，唇周无发绀，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音，心界无扩大，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，按压腹部无明显哭闹，肝、脾未触及，肠鸣音4次/分，神经系统查体无特殊，指端暖，毛细血管再充盈时间1秒。未见卡疤。

辅助检查：①血常规：WBC 10.7×10 ⁹/L、N 28.6%、L 60.4%、HGB 127g/L、PLT 372×10 ⁹/L。②血生化：电解质、心肌酶、肾功能无异常，肝功能ALT：110U/L，AST：136U/L。③CRP 2.4mg/L。④胸CT示：支气管肺炎伴右肺上叶后段节段性实变（图1-31）。⑤血抗EB病毒核抗原抗体IgG（+），抗EB病毒衣壳抗原抗体IgM（+），抗EB病毒衣壳抗原抗体IgG（±），抗EB病毒衣壳抗原高亲和力抗体IgG（+），血EBV-DNA为阳性，血结核抗体IgG（+），IgM（-），肺泡灌洗液EBV-DNA为阳性；肺炎支原体抗体阴性。⑥双份痰培养无细菌生长。痰呼吸道7项病毒检测阴性。⑦抗酸染色（肺泡灌洗液）：未找到抗酸杆菌。革兰染色（肺泡灌洗液）：未见细菌。找真菌菌丝及孢子（肺泡灌洗液）未见真菌。肺泡灌洗液结核、支原体PCR阴性。肺泡灌洗液培养未检出致病菌。

治疗经过：入院后予头孢噻肟钠抗感染、利巴韦林抗病毒，干扰素雾化加强抗病毒；多巴胺、多巴酚丁胺改善肺循环；沙丁胺醇、异丙托溴氨、布地奈德雾化吸入及肺部理疗等对症支持治疗。3日后停用利巴韦林，改用更昔洛韦抗病毒治疗6天。入院第9日患儿时有咳嗽、喘息，复查CRP 0.40mg/L、ALT 139.00 U/L、AST 89.00 U/L。血沉正常。血常规：WBC 10.2×10 ⁹/L、RBC 4.46×10 ¹²/L、L 48.9%、N 40.2%、HGB 128g/L、PLT 473×10 ⁹/L，停头孢噻肟，改为拉氧头孢、红霉素加强抗感染；复查肝功能无明显好转，加用联苯双酯、葡醛内酯口服保肝降肝酶。经上述治疗后患儿偶有单声咳嗽，无明显喘息，生命征平稳，达到临床治愈。

出院情况：患儿偶有单声咳嗽，无喘息，无发绀及呼吸困难，无发热、抽搐及意识障碍，解黄稀糊便2次，无黏液及脓血，无呕吐等，精神、饮食尚可，二便如常。查体：生命征平稳，未见鼻翼扇动，口唇红润，唇周无发绀，，三凹征（-），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心腹及神经系统查体无特殊，指端暖，毛细血管再充盈时间1秒。

患儿病例特点：婴儿，女性；咳嗽10天、发热3天；起病急，病程短，以咳嗽起病，后出现发热，予输液治疗后无好转，无呼吸困难、发绀等；既往无咳喘病史，否认异物吸入史，家族中无“支气管哮喘”患者；查体：体温37.0℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，体重8.5kg，发育正常，营养中等，神清、精神可。未见鼻翼扇动，口唇红润，唇周无发绀，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音，心界不大，心腹无特殊，未见卡疤；辅助检查：①血常规：WBC 10.7×10 ⁹/L、N 28.6%、L 60.4%、HGB 127g/L、PLT 372×10 ⁹/L；②血生化：电解质、心肌酶、肾功能无异常，肝功能：ALT 110U/L，AST 136U/L；③CRP 2.4mg/L；④胸CT示支气管肺炎伴右肺上叶后段节段性实变；⑤血抗EB病毒核抗原抗体IgG（+），抗EB病毒衣壳抗原抗体IgM（+），抗EB病毒衣壳抗原抗体IgG（±），抗EB病毒衣壳抗原高亲和力抗体IgG（+），血EBV-DNA为阳性，结核抗体IgG（+），IgM（-）；肺炎支原体抗体阴性；⑥双份痰培养无细菌生长；⑦肺泡灌洗液EBVDNA为阳性，结核、支原体PCR阴性，肺泡灌洗液培养未检出致病菌。

根据患儿病史中有咳嗽、发热症状，体查：双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音，结合胸部CT示支气管肺炎伴右肺上叶后段节段性实变，诊断支气管肺炎可成立。肺炎的感染病原多种多样，常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等，病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等，近年来确定病原体的检测能力日渐提高，尤其病毒学的发展，使更多病毒性肺炎得以确诊。本例患儿检测抗EB病毒核抗原抗体IgG（+），抗EB病毒衣壳抗原抗体IgM（+），抗EB病毒衣壳抗原抗体IgG（±），抗EB病毒衣壳抗原高亲和力抗体IgG（+），血EBV-DNA为阳性，结核抗体IgG（+），IgM（-）；肺炎支原体抗体阴性，肺泡灌洗液EBV-DNA为阳性，而未检出其他病原，可考虑为EBV所致肺炎。病毒性肺炎X线检查常表现以间质性肺炎改变为主，除有肺纹理增粗，双肺大小不等的斑片状阴影，还可融合成大病灶而成实变影。

EBV属于疱疹病毒科γ亚科DNA病毒，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。全球约95%的人在3～5岁就已感染EBV，并在B淋巴细胞中以潜伏性感染持续终身。一定条件下，潜伏感染的病毒被激活，转为增殖性感染，可致相关性疾病的发生，并且其所致疾病类型非常广泛，累及全身各器官系统。该病毒具有嗜B淋巴细胞的特性，因此EBV最先感染成熟B细胞，但B细胞并不支持病毒复制而成为“储藏库”。继之T淋巴细胞出现强反应，导致炎症介质高水平分泌；出现T淋巴细胞分化异常，从而产生异常细胞免疫应答，这也是临床表现多样性的基础。有文献报道EBV感染在儿童中以呼吸道感染最多见（40%～41%），其中肺炎高达15%，其次为传染性单核细胞增多症（2.0%～17.9%），由此可见小儿EBV感染表现多样化。婴幼儿由于免疫系统不成熟，缺乏有效的免疫应答反应，病毒在其体内可不断复制，使得婴幼儿EBV感染发病率明显高于年长儿和成人的原因。关于EBV感染的实验室诊断，抗EBV-CAIgM抗体阳性一直是EBV感染IM的诊断依据，但是EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例EBV-CA-IgM产生延迟，有的持续缺失或长时间存在，这给EBV-IM的确诊带来一定难度。另外Real-time PCR是目前最主要的检测EBV核酸载量的方法，有较强的敏感性和特异性。患者外周血EBV核酸载量阳性提示机体存在活动性EBV感染。EBV肺炎患者除表现“发热、咽炎、淋巴结炎”等三联征外，还表现出典型的咳嗽、喘息、肺部，湿啰音和（或）哮鸣音及胸部X线胸片点状、片状及云雾状阴影等改变，从而提示支气管肺炎存在。EVB感染是一自限性疾病，以对症综合治疗为主，国外一项研究显示，应用抗病毒类药物并不能缩短病程及控制症状。抗病毒治疗的作用有限，可使用更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等。对症使用退热、镇静、止咳化痰、吸氧、保护心肝脑等重要脏器，若出现严重渗出性炎症、胸腔积液及呼吸衰竭时可使用激素类药物。

小结：该病例因“咳嗽10天，发热3天“入院，起病急，病程短，查体双肺可闻及中细湿啰音，胸部CT示支气管肺炎伴右肺上叶后段节段性实变，检测血液抗EBV-IgM阳性及EBVDNA阳性，肺泡灌洗液EBV-DNA阳性，可明确诊断EBV肺炎。Epstein-Barr病毒（EBV）为疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，是DNA病毒。主要通过唾液传播。EBV所致肺炎临床表现无特殊性，胸片以间质性肺炎改变为主，常有实变。病毒学检查可助诊断。治疗可选用利巴韦林、更昔洛韦及干扰素。

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