患儿，男，1岁1个月，主因“发热、咳嗽、皮疹5天，声嘶、呛咳2天”入院。患儿于入院前5天无明显诱因出现发热，热峰39.4℃，伴结膜充血、流涕、咳嗽，后背可见皮疹，于当地静点药物治疗（用药不详），患儿仍高热，咳嗽加重，入院前2天患儿声嘶、呛咳明显，给予“头孢硫脒、热毒宁”静点2天，效果不佳，遂就诊于我院，以“1.麻疹；2.支气管肺炎；3.急性喉炎”住我院感染科。自发病以来，患儿精神及进食睡眠欠佳，大便2～3次/天，为黄色稀糊状便，小便正常。

患儿未按时接种疫苗，余无特殊。无家族性遗传及传染病史。

体格检查：精神反应欠佳，躯干及四肢可见散在充血性斑丘疹，疹间皮肤正常，结膜充血，三凹征弱阳性，口腔黏膜粗糙，可见柯氏斑，呼吸42次/分，双肺可闻及痰鸣音及喘鸣音，余无明显阳性体征。

辅助检查：①血常规：红细胞计数（4.3～5.4）×10 ¹²/L；白细胞计数（4.0～10.0）×10 ⁹/L；中性粒细胞50.0%～70.0%；最高C反应蛋白54mg/L；痰培养流感嗜血杆菌阳性；支原体抗体阴性；尿、便常规无异常；②血生化：总蛋白56.3g/L，前白蛋白112mg/L，球蛋白18g/L，提示低蛋白血症；③心肌酶：LDH 373U/L，HBDH 304U/L，余正常，提示心肌损害；④电解质、空腹血糖、肝肾功能、免疫球蛋白、ASO均正常。

胸部影像学：入院前1天胸片支气管肺炎（图1-26）。入院后12天肺部CT双肺炎症合并间质改变，双肺透光度不均匀（图1-27）。入院后15天胸片提示肺炎加重（图1-28），入院后40天肺炎好转（图1-29）。出院随诊7个月，胸片仍提示间质病变（图1-30）。

入院后第35天肺功能显示通气功能障碍。

诊治经过：患儿入院后给予退热、镇静、CPAP辅助通气等对症治疗，头孢类抗生素抗细菌（考虑合并细菌感染）、祛痰、激素抗炎止喘、血浆、免疫球蛋白增强免疫力等治疗，患儿住院13天后仍喘憋明显，由感染科转至呼吸科，未吸氧状态下心电监测：心率150～180次/分，经皮血氧饱和度50%左右，呼吸70～80次/分。查体：精神差，皮疹后糠麸样脱屑及色素沉着，呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，双肺闻及湿啰音、喘鸣音，血气分析：pH 7.491，PCO ₂ 51.6mmHg，PO ₂ 35.9mmHg，BE 15.17mmol/L。补充诊断：①重症肺炎；②呼吸衰竭。继续给予上述治疗10天后患儿病情好转，但仍存在顽固性低氧血氧，结合胸部CT示双肺炎症伴间质改变，双肺透光度不均，考虑闭塞性细支气管炎不除外；住院治疗第40天后患儿一般情况好，活动后仍有喘息，三凹征阳性，听诊无明显阳性体征，化验室检查指标恢复正常，胸部CT仍示肺炎合并间质性改变。出院诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、麻疹、急性喉炎、闭塞性细支气管炎。出院后给予：①家庭氧疗；②布地奈德雾化0.5mg、2次/日，2个月后改丙酸氟替卡松25μg/次、3次/日，红霉素口服5mg/kg、1次/日，2个月后停孟鲁司特每晚口服4mg。目前随访10个月，患儿仅剧烈活动或哭闹时有轻微喘息。

患儿病例特点：①1岁1个月男孩；②主要表现为热程长，热峰高，呈稽留热，全身皮疹，皮疹消退后出现糠麸样脱屑及色素沉着，声音嘶哑、喘憋气促、进行性呼吸困难直至呼吸衰竭；③未按时接种疫苗；④查体：体温39℃，呼吸促，精神反应欠佳，躯干及四肢可见散在充血性斑丘疹，疹间皮肤正常，口腔黏膜可见柯氏斑，双肺可闻及痰鸣音及喘鸣音；⑤辅助检查：血常规白细胞正常范围，分类中性粒细胞增高，血C反应蛋白增高；⑥胸部影像学示支气管肺炎伴间质改变，双肺透光度不均；⑦痰培养流感嗜血杆菌；⑧血气分析PCO ₂ 51.6mmHg，PO ₂ 35.9mmHg。诊断重症肺炎、呼吸衰竭、麻疹、急性喉炎、闭塞性细支气管炎。

麻疹是由麻疹病毒感染（RNA病毒）引起的急性出疹性呼吸道传染病，主要表现为发热、呼吸道感染、结膜炎、口腔黏膜斑、全身皮疹及糠麸样脱屑及色素沉着，根据患儿典型临床特征及流行病学资料可做出诊断，而不典型病例需根据麻疹抗体的检测或麻疹病毒分离阳性明确诊断。

麻疹诊断标准：

麻疹的传染源为急性期及亚临床型带病毒者，主要通过喷嚏、咳嗽等排出的病毒随飞沫传播，易感人群为未接种麻疹疫苗及未患麻疹者。与确诊麻疹患者有接触史，潜伏期为6～18天。麻疹患者出疹后5天内均有传染性，如有并发症传染性可延长至出疹后10天。

①发热：38℃以上发热，热型多样；②麻疹黏膜斑：病程早期（一般2～3天）可在口腔下臼齿对应黏膜处见到麻疹黏膜斑（Koplik氏斑），迅速进展增多累及整个颊黏膜；③皮疹：病程3～4天可见由耳后、发际、颈部逐渐蔓延至额面及全身的玫瑰色斑丘疹，可融合成片，疹间可见正常皮肤。病程7～8天后皮疹渐消退，可见糠麸状脱屑及棕色色素沉着；④呼吸道感染症状：咳嗽或上呼吸道卡他症状。常伴有轻度喉炎，病情发展快，易产生呼吸道梗阻、窒息甚至死亡。麻疹合并肺炎时上述症状重，肺部可有湿性啰音；⑤眼部症状：结膜充血、畏光、流泪及眼睑水肿。

①麻疹抗体：急性期患者血清中查到麻疹IgM抗体，恢复期患者血清中麻疹IgG抗体滴度较急性期4倍或以上增高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳性；②麻疹抗原：应用免疫荧光法检测患者鼻炎分泌物或尿沉渣脱落细胞中的麻疹抗原或逆转录聚合酶链反应检测麻疹病毒核酸；③麻疹病毒：前驱期或出疹期鼻咽分泌物或血液中可分离到麻疹病毒。

早期麻疹肺炎影像学表现以间质改变为主，侵犯支气管、血管周围，表现为两肺纹理增多、增粗，肺门影增大、增浓。逐渐出现明显的肺气肿，表现为两肺透亮度明显增高，胸廓饱满，外周肺纹理因肺组织过度充气而变得走行僵直。间质性肺炎进一步发展，肺纹理显著增多、紊乱，出现密集的网状肺纹理，肺野透亮度明显减低，严重的肺间质受侵导致限制性通气功能障碍及气体交换和弥散功能障碍。

疑似病例：具备皮疹及发热，或同时伴有上呼吸道症状或结膜炎。临床诊断病例：疑似病例及Koplik氏斑或典型出疹顺序或具备流行病史。确诊病例：①疑似病例及实验室诊断中的一项阳性；②具有任何一项临床症状及实验室诊断中的一项阳性。

麻疹常见的并发症为喉炎、肺炎，是由麻疹病毒进入人体后在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织中增殖并入侵血液，通过单核-巨噬细胞系统向其他器官传播，引起广泛性损伤而出现并发症。麻疹病毒感染后可产生暂时的免疫抑制，易继发细菌或多重感染，发生重症肺炎，又称为麻疹合并肺炎，常见病原为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或腺病毒等，麻疹肺炎占麻疹患儿死亡的90%以上。检测C反应蛋白、降钙素原及免疫指标对预测小儿麻疹并发重症肺炎有参考价值。

麻疹的鉴别诊断主要包括各种发热及出疹性疾病，根据有无感染可分类如下：

（1）病毒感染：常见引起皮疹的病毒有风疹、幼儿急疹、水痘等。风疹发热时间短，仅1天即出疹，皮疹一般较轻，始于面部渐蔓延至颈部、躯干、四肢，为斑丘疹，疹间皮肤正常，一般3天后消退。幼儿急疹患儿一般情况好，可有高热，发热3～5天热退疹出，皮疹分布于躯干、颈部及上肢，为红色斑丘疹，1天内迅速出齐，2～3天消失。水痘皮疹呈向心性分布，初起时为红色斑疹伴痒感，之后发展为充满透明液体的水疱疹，渐破溃结痂，分批出现，不同时期皮疹同时存在。

（2）细菌感染：常见引起皮疹的细菌有猩红热、金黄色葡萄球菌等。猩红热感染中毒症状重，可有咽峡炎、草莓舌，环口苍白圈，发热1～2天时出疹，出疹时高热，皮疹为密集细小丘疹，始于颈部渐蔓延至腋部、腹股沟及全身，疹间无正常皮肤，持续3～5天消退。

（3）其他病原包括支原体感染、斑疹伤寒等。

（1）药疹：有用药史，皮疹多见于摩擦受压部位，伴痒感，为斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹。

（2）川崎病发热时间大于5天，病程4～6天出现全身红色斑丘疹，手掌、足底红斑及硬性水肿，唇、口腔黏膜潮红、皲裂，眼结膜充血。

（3）Still病皮疹呈散在点状红疹，偶可融合成片。皮疹常随发热出没，反复出现，当发热及其他炎症缓解时皮疹随之消失，而疾病复发时皮疹又常是较早出现的体征。

麻疹尚无特异性抗病毒治疗，主要为对症治疗和预防并发症。有并发症时给予相应治疗，继发细菌感染者给予抗感染治疗。免疫功能低下时可调节免疫功能，促进患儿体液免疫和细胞免疫功能的恢复，提高治愈率。

儿童时期麻疹病毒感染并发肺炎是日后发展为闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）的危险因素，马赛克灌注征是BO较为特异的CT表现，但双肺透光度不均的发生率高且早于马赛克灌注征，因此，临床医生需高度重视此现象，及时诊治，改善BO的不良转归。BO的患儿均存在阻塞性通气功能障碍，考虑与分泌物增多阻塞及气道因肉芽组织增生或狭窄形成导致肺功能下降有关。

总之，麻疹是儿童期易患传染性疾病，尤其对未接种疫苗的儿童，麻疹肺炎是麻疹患儿死亡的最常见的原因，亦是日后发展为闭塞性细支气管炎的常见原因。麻疹预防很重要，通过提高人群抵抗力，免疫接种、控制传染源、切断传播途径是降低麻疹发病率的关键。

[1]　王卫平.儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]　陈慧中.特发性间质性肺炎患儿呼吸困难加重的临床思维.实用儿科临床杂志，2009，24(4)：241-242.

[3]　申昆玲.儿内科疾病临床诊疗思维.北京：人民卫生出版社，2009.