患儿，女，4个月，因家长发现患儿颈部包块1个月余入院，病程中无皮肤黄染，无发热、咳嗽、咳痰，无发绀、气促、呼吸困难，无血便、陶土色大便等其他系统伴随症状，遂于我院门诊查肝酶稍增高，TORCH示“人类巨细胞病毒IgG阳性、IgM阳性”。予药物治疗（具体不详）。病程中多次复查巨细胞病毒DNA，复制率增高，血常规以淋巴细胞为主，无咳嗽、咳痰，无皮肤黄染等症状。为进一步治疗，门诊以“巨细胞病毒感染”收入我科。入院后1周患儿出现咳嗽、咳痰、鼻塞等呼吸道感染症状，伴腹泻。发病以来精神、睡眠、食欲可，大小便可。否认近期有“伤寒、结核、手足口病”等传染病接触史。

个人史、既往史、家族史无特殊。

母亲：乳汁巨细胞病毒DNA检查呈阳性。

体检：体温36.9℃，呼吸31次/分，脉搏121次/分，血压80/48mmHg，体重6.5kg，身高65cm，头围42cm，胸围43cm。发育营养正常，神志清醒，精神好，表情自如，自动体位，无明显病容，呼吸平稳，哭声响亮。皮肤色泽红润，无皮疹、瘀斑瘀点，皮下脂肪厚度1.0cm。双侧耳后可触及数枚绿豆至黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可。头无畸形，头发色黑，分布均匀，颅骨无软化，前囟1cm×1cm，平软，咽不充血。胸廓无畸形，双侧对称，呼吸运动不受限，肋间隙无增宽、变窄，呼吸节律规整，无呼吸困难及三凹征，双肺呼吸音粗，无啰音及胸膜摩擦音。心率121次/分，心律齐，无杂音。腹部检查无特殊。

实验室检查：①血常规：白细胞8.83×10 ⁹/L，淋巴细胞77.1%；②血巨细胞病毒IgG、IgM阳性，DNA 3.72×10 ⁶拷贝；③痰液CMV-DNA阳性，培养阴性；④谷丙转氨酶（ALT）42.70U/L，谷草转氨酶（AST）47.90U/L。

治疗经过：入院后予更昔洛韦抗CMV治疗，还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、口服联苯双酯保肝治疗。住院1周患儿出现咳嗽、咳痰、鼻塞等呼吸道感染症状，伴腹泻，查体双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少许细湿啰音，胸片（图1-32）提示双肺感染，痰液作CMV-DNA检测阳性。故补充诊断：支气管肺炎（CMV感染）。

患儿病例特点：①4个月婴儿。②因“发现颈部包块1个月余”入院。③多次查巨细胞病毒DNA提示病毒复制，血常规白细胞分类以淋巴细胞为主，无其他伴随症状。④出生史及家族史无特殊，否认食物药物过敏史。⑤查体：T 36.9℃，神志清，反应可，全身皮肤无黄染，双侧耳后各可触及数枚绿豆至黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可，咽不充血，颈软，气管居中，三凹征（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛、肌紧张等，肝脾未触及，腹部检查无特殊。⑥实验室检查：血液及痰液巨细胞病毒DNA阳性；AST、ALT增高，胆红素无异常。根据患儿浅表淋巴结肿大症状、体征及实验室检查，血及痰液CMV-DNA提示有病毒复制，其母亲查乳汁CMV-DNA阳性，多次检查血常规白细胞分类以淋巴细胞为主，该患儿可诊断巨细胞病毒感染。若有CMV感染证据但无症状和体征，或无病变脏器体征和功能异常者，为无症状性感染，患儿符合该分型。但患儿出生后2个月根据症状及实验室检查才证实有CMV感染，故应考虑生后感染。CMV传播主要为母婴传播、水平传播，由于其母亲母乳巨细胞病毒DNA检查阳性，嘱人工喂养，阻隔母婴传播。治疗以更昔洛韦为主，总疗程为3～4周。巨细胞病毒感染并发症有：HCMV肝炎、HCMV肺炎等，需完善胸部CT以排查有无肺间质病变，动态观察其肝功能及血常规等。本病应与乙型病毒性肝炎鉴别：后者为乙型病毒感染引起的肝炎，可出现皮肤黄染，肝转氨酶升高，胆红素高等表现；该患儿无黄染，胆红素不高，暂不考虑该病。

同意巨细胞病毒感染。患儿多次查巨细胞病毒DNA提示复制，白细胞分类以淋巴细胞为主，结合其母亲乳汁CMV-DNA阳性，故确定诊断。患儿病情较长，初为无症状性巨细胞病毒感染。该病最常受累系统有消化系统：黄疸、肝脾肿大、肝损；神经系统异常表现有小头畸形、听力缺失、脑积水；血液系统可出现贫血、血小板减少，另外间质性肺炎、心肌炎、肾炎等亦可见。约90%的患儿脑干听觉诱发电位可能异常，2年内出现不同程度后遗症，另还需注意是否存在巨细胞包涵体病，该病由人类巨细胞病毒引起，常发病于免疫功能尚未健全的新生儿及婴幼儿。主要表现为肝脾肿大、高胆红素血症、紫癜及瘀斑。目前该患儿无明显该病表现，但需警惕。需积极早期干预治疗。更昔洛韦疗程为3～4周，其常见副作用有肝损及中性粒细胞减少症，需定期复查血常规、肝转氨酶等，家属表示理解并配合治疗，密观病情变化。

巨细胞病毒感染非常普遍，在发展中国家约80%的小儿在3岁前感染，其传播途径可有母婴传播（宫内、产道、母乳）和水平传播（家庭内密切接触、集体机构内、医源性传播），本例患儿应为母乳传播。感染人群中最多见为无症状性感染，较小儿童感染后最易受累的器官是肝脏，肺组织也是CMV感染时较多见的受累器官，可发生间质性肺炎，多数病情自限，另外可有神经系统、心肌、眼、耳以及血液、内分泌系统受损。本例患儿肺部X线胸片见纹理增粗，有文献报道胸片示纹理增粗达61.8%，而肺部CT检查肺炎阳性率高达100%，可能与CMV肺炎病理损害主要在肺间质有关，但遗憾的是本例患儿家长拒绝CT检查。当婴幼儿肺炎同时伴有肝功能异常者，应高度怀疑CMV感染，须行CMV相关检查排查，同时应予肺部CT检查。由于CMV感染缺乏非常特异的临床表现，确诊在很大程度上依赖于实验室检查指标的测定。检测的指标包括血、尿CMV-DNA（+），CMV-IgM、IgG抗体（+）、外周血CMV-pp65抗原以及病毒分离等。在药物的选择方面，目前有4种药物可用于治疗：阿昔洛韦（acyclovir），用于治疗CMV感染的效果不理想，主要用于其他疱疹病毒的治疗；更昔洛韦、膦甲酸钠（foscarent）和西多福韦（cidofovir），均可用于CMV感染的治疗，但以更昔洛韦最为常用。更昔洛韦（GCV）是无环尿苷衍生物，是一种广谱抗DNA病毒药物，其主要作用机制是通过竞争性抑制CMVDNA聚合酶而抑制CMV-DNA的合成，还可直接渗入病毒DNA而减缓其延伸，从而抑制病毒复制。近期有国外资料提示GCV口服制剂缬更昔洛韦在预防造血干细胞移植患者的CMV感染方面安全有效。

小结：巨细胞病毒感染症是由巨细胞病毒（CMV）引起的先天性或后天性感染，其临床表现和转归与个体的免疫功能状态密切相关。CMV感染非常普遍，婴幼儿感染CMV后常表现为肝、脾和淋巴结肿大、皮疹、气管炎或肺炎等。后天感染极少侵犯神经系统。确诊需靠病毒学和血清学检测。目前治疗首选更昔洛韦。该病例为一女婴，因“发现颈部包块1个月余”入院，病程中出现呼吸道症状，多次查CMV-DNA提示病毒复制，转氨酶升高，胸片示双下肺感染可疑，故CMV感染肝炎、肺炎诊断成立。

[1]　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002.

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[3]　Avala E，Greene J，Sandin R，et a1. Valganeielovir is safe and Effective as pre-eruptive therapy for CMV infection in allogeneic hematopoiet-ic stem cell transplantation．Bone Marrow Transplantation，2006，37(9)：851-856.