患儿，女，1岁5个月，主因“咳嗽、喘息3天，发热1天”入院。患儿于入院前3天无明显诱因出现阵发性咳嗽，喉中有痰，不易咳出，伴喘息，无气促与发绀，1天前出现发热，体温最高达39℃，发热前手脚冰凉，伴寒战，无抽搐，无腹泻，当地医院诊治，胸片口述“肺炎”（未见报告），在本院门诊治疗1天（头孢替安），效果不佳，仍有反复咳嗽、喘息及高热，为进一步诊治收入院。

患儿起病来精神、食欲欠佳，大小便正常，睡眠欠安稳。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，新生儿期健康，生后无吐奶及呛奶，无重症肺炎、麻疹、百日咳病史。否认结核接触史及异物吸入史。无药物过敏史。患儿奶奶5年前有“肺结核”病史，曾行抗结核治疗，具体不详。

查体：体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压88/60mmHg，体重11kg。神志清楚，反应欠佳，咽充血，双扁桃体I°肿大。呼吸稍急促，左上臂可见卡介苗瘢痕1枚。颈软，面色、口唇红润，无口周发青，无发绀，气管居中，无三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧可闻及细湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹部、四肢、神经系统查体未见异常。

辅助检查：①血常规：白细胞计数16.4×10 ⁹/L，中性粒细胞67.0%，淋巴细胞23.0%，红细胞、血红蛋白、血小板正常。②CRP 105mg/L。③PCT 0.56ng/ml。④呼吸道病毒抗原阴性。⑤ESR、血生化、心肌酶谱、血气均正常。⑥PPD试验阴性，血清结核分枝杆菌芯片阴性，γ-干扰素释放试验阴性。⑦痰培养及常规药敏定性试验：流感嗜血杆菌。敏感：氨苄西林，阿奇霉素，氯霉素，环丙沙星，头孢曲松，头孢呋辛。耐药：复方新诺明。⑧血培养3次均无细菌生长。⑨胸部CT（图1-12）：前上纵隔见软组织密度影，内部密度较均匀，未见钙化及囊变，未见明显向两侧胸腔凸出。中后纵隔未见移位，气管及主支气管通畅。双肺纹理增强，右肺及左下肺见斑片状模糊影。双侧胸膜腔内未见积液影。检查所得：右肺及左下肺肺炎。

治疗经过：入院后给予抗感染（阿莫西林舒巴坦，头孢替唑），雾化吸入、拍背、吸痰等对症治疗，咳嗽、喘息及发热缓解，住院8天，复查胸片（图1-13）示肺炎大部分吸收，临床痊愈出院。

患儿病例特点：①1岁5个月幼儿；②表现咳嗽、喘息，在门诊治疗效果欠佳，且症状逐渐加重，并出现发热；③病程中否认异物吸入史；④足月顺产，新生儿期健康，无吸氧、机械通气病史，生后无吐奶及呛奶史；⑤查体：营养发育可，无呼吸困难和缺氧征，肺内可闻及细湿啰音，卡疤阳性；⑥血常规：白细胞计数16.4×10 ⁹/L，中性粒细胞67.0%，淋巴细胞23.0%；CRP 105mg/L；PCT 0.56ng/ml；提示有明确的细菌感染；⑦痰培养及常规药敏定性试验：流感嗜血杆菌；⑧虽然有结核接触史，但是该患儿ESR正常，PPD试验阴性，血清结核分枝杆菌芯片阴性，γ-干扰素释放试验阴性；且经过常规抗感染治疗临床表现均缓解；⑨胸部CT示气管及主支气管通畅，双肺纹理增强，右肺及左下肺见斑片状模糊影，双侧胸膜腔内未见积液影。患儿流感嗜血杆菌肺炎诊断明确。

急性呼吸道感染是儿童常见的感染性疾病，其中急性下呼吸道感染是威胁儿童健康的重要疾病之一。细菌性病原是小儿肺炎的重要病原，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌（ Haemophilus influenzae，HI）是儿童社区获得性肺炎最主要的细菌性病原。流感嗜血杆菌按照荚膜多糖抗原性不同分为a、b、c、d、e、f六个血清型，其中b型（Hib）致病性最强，且最多见。

HI肺炎应注意与以下疾病相鉴别：

①HI肺炎临床及X线所见有时似肺炎链球菌肺炎，所以首先应与此病相鉴别。肺炎链球菌肺炎在年长儿童多致大叶性肺炎，婴幼儿也可引起支气管肺炎，临床表现为寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰。胸部X线为大叶性肺炎或多叶实变，可有胸腔积液。细菌培养：血和胸水标本中可见肺炎链球菌生长是诊断金标准，合格的痰标本培养阳性叶可作为诊断参考。该患儿无上述表现，因此不考虑肺炎链球菌肺炎。②金黄色葡萄球菌肺炎也是应注意鉴别的疾病。本病起病急，进展快，全身中毒症状明显，可以发生休克、败血症和其他器官的迁徙性化脓灶。胸部X线可由小片状影迅速发展，可出现肺脓肿、脓胸、肺大疱和纵隔、皮下气肿等改变，血培养或呼吸道深部细菌培养阳性有诊断意义；该患儿感染中毒症状相对较轻，胸部CT没有上述多形性变化，血培养3次未发现细菌，痰培养为流感嗜血杆菌生长，因此不考虑金黄色葡萄球菌肺炎诊断。③部分流感嗜血杆菌肺炎还应与百日咳相鉴别。百日咳是由百日咳杆菌引起，以长期痉挛性咳嗽为临床特点，可以有阵发性屏气、发绀、鸡鸣样回声等表现，严重时可并发百日咳脑病。一般根据接触史及症状可做出临床诊断，鼻咽分泌物特殊细菌培养及特异性血清学检查有助于确诊。

患儿病程中否认异物吸入史，双肺听诊呼吸音对称，胸部CT模拟支气管镜未提示异物表现，考虑可能性不大。

患儿有结核接触史，但是患儿ESR正常，PPD试验阴性，血清结核分枝杆菌芯片及γ-干扰素释放试验阴性；胸部CT无肺结核表现，无纵隔淋巴结肿大，且经过常规抗感染治疗临床表现均缓解，肺结核、支气管淋巴结结核可除外。

侵袭性Hib感染在世界各地均有发生，世界卫生组织（WHO）数据表明，全球每年约330万5岁以下儿童受到Hib感染，其中38万～50万儿童死于Hib感染性疾病，存活儿童中30%～40%出现严重的并发症与残疾。目前认为Hib是全球性的公共卫生问题，由于其具有发病率高、死亡率高的特点，同时近年来研究者们发现Hib对氨苄西林等抗生素的耐药率增高，因此接种Hib疫苗是唯一能迅速降低Hib疾病的公共卫生手段。WHO已将Hib结合疫苗纳入了扩大免疫规划（EPI），目前全球已有包括美洲、欧洲大部和澳洲在内的90多个国家将Hib疫苗纳入儿童免疫规划，而且美国和英国的多项类似研究结果表明，达到80%的人群接种率就可获得群体免疫效果，形成“人群免疫屏障”使未接种疫苗的儿童也受到了保护。我国Hib疫苗尚未列入中国计划免疫的范围。鉴于Hib疾病的严重性和疫苗的有效性，应在我国积极开展Hib感染各方面的深入研究，如Hib分子生物学及分子流行病学方面的研究，疫苗安全有效性的研究等，促使Hib疫苗早日被列入我国计划免疫的范围。

流感嗜血杆菌是目前国内儿童呼吸道感染主要的病原之一，其中b型流感嗜血杆菌在Hi感染性疾病中占重要地位。有效的抗生素治疗依赖本地区对Hib感染及耐药性的监测。疫苗的接种可以降低侵袭性Hib的感染率，世界卫生组织建议将Hib疫苗纳入婴幼儿的常规免疫计划。

[1]　杨永弘，马香.小儿呼吸道感染的细菌病原.实用儿科临床杂志，2011，26(4)：229-232.

[2]　彭焱，贺加.中国B型流感嗜血杆菌疾病及疫苗的应用.实用儿科临床杂志，2008，23(22)：1785-1787.

[3]　王晓娟，郭中平.b型流感嗜血杆菌疫苗的研究进展及应用策略.微生物学免疫学进展，2009，37(4)：50-52.