患儿，男，12岁，主因“发热、左下肢疼痛6天，加重伴气短4天”入院。患儿于入院前6天无明显诱因出现发热，体温39℃，伴左下肢疼痛，以肌肉疼痛为主，无关节活动障碍，无寒战、胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血、呼吸困难等症状，就诊于当地医院，考虑“风湿性关节炎”，先后给予“青霉素、阿莫西林”等药物抗感染治疗，效果欠佳，仍有间断发热，无明显规律，热峰达39.6℃，需使用退热药物体温方可降至正常。4天前出现气短，伴左侧胸痛，吸气时胸痛加重，左下肢疼痛剧烈，偶有咳嗽，无咳痰、咯血等症状。在当地医院行胸片及左下肢X线检查（具体结果不详），诊断为“肺炎”，给予输液治疗（具体诊治不详），患儿症状渐加重。为进一步诊治特来我院，门诊行胸部CT检查后，以“金黄色葡萄球菌肺炎？败血症？骨髓炎？”收住我科。自发病来，患儿精神欠佳，食欲差，体重无明显改变，大小便正常。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，既往身体健康，无重症肺炎、毛细支气管炎、麻疹、百日咳病史，湿疹史（-）。无结核接触史。无哮喘及特应性体质家族史。

体格检查：体温39.8℃，呼吸34次/min，脉搏133次/min，血压119/79mmHg，体重33kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，平车推入病房，强迫体位。左上臂可见卡介苗瘢痕1枚。全身浅表淋巴结未触及肿大。面色、口唇红润，无口周发青，无发绀，咽轻度充血，无异常分泌物，气管居中，无三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩清音，呼吸音粗，左下肺可闻及较多细湿啰音，未闻及喘鸣音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部、神经系统查体未见异常，左下肢股前肌肉压痛，轻度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力未见异常。

辅助检查：①血常规：白细胞计数12.62×10 ⁹/L，中性粒细胞72.0%，淋巴细胞21.0%，红细胞计数、血红蛋白、血小板正常；②呼吸道病毒抗体阴性；③痰培养及药敏：金黄色葡萄球菌10000×10 ³cfu/ml，对头孢唑啉、利奈唑胺、万古霉素、红霉素敏感，对利福平、左旋氧氟沙星、替考拉宁、呋喃妥因耐药；④血培养：金黄色葡萄球菌阳性；⑤血沉：60mm/h；⑥C反应蛋白30mg/L；⑦血生化、心肌酶谱、血气分析均正常；⑧PPD试验阴性；⑨胸部CT（图1-10）示：左肺下叶可见大片状不规则形高密度影，可见空洞形成，内见液气平面，肺脓肿形成可能，左侧胸膜增厚；⑩出院前复查胸部CT：原双肺内病灶与前相比明显吸收； 下肢深静脉多普勒检查：左侧股总静脉及股深静脉管腔内异常回声结合病史考虑菌栓形成（不稳定型）； 骨扫描：右后12肋处骨代谢轻度活跃；左股骨颈及小转子区骨代谢明显减低，不除外骨梗死，左股骨中段及左胫骨中下段骨代谢轻度活跃，不除外炎性改变（骨髓炎）（图1-11）。

治疗经过：入院后先后给予利奈唑胺及万古霉素抗感染，超声雾化吸入、拍背、吸痰对症治疗，请骨科给予支具固定，患儿咳嗽、咳痰明显减轻，左下肢疼痛缓解，住院20天，好转出院。

患儿病例特点：①12岁男孩，6天前出现症状，起病急，进展快；②表现发热、胸痛、左下肢疼痛、气短，外院抗感染治疗效果欠佳，且症状逐渐加重；③病前无异物吸入史，无重症肺炎及传染病史，无结核接触史；④家族中无特殊病史；⑤查体：精神差，无呼吸困难和缺氧征，肺部听诊可闻及较多湿性啰音，无喘鸣音，无心脏杂音，卡疤阳性，左下肢股前肌肉压痛；⑥PPD试验阴性；⑦痰培养及血培养均提示金黄色葡萄球菌阳性；⑧胸部CT示：左肺下叶可见大片状不规则形高密度影，可见空洞形成，内见液气平面，肺脓肿形成可能，左侧胸膜增厚；⑨下肢深静脉多普勒检查：左侧股总静脉及股深静脉管腔内异常回声结合病史考虑菌栓形成（不稳定型）；⑩骨扫描：右后12肋处骨代谢轻度活跃；左股骨颈及小转子区骨代谢明显减低，不除外骨梗死，左股骨中段及左胫骨中下段骨代谢轻度活跃，不除外炎性改变（骨髓炎）。患儿金黄色葡萄球菌肺炎、骨髓炎、败血症诊断明确。

金黄色葡萄球菌肺炎是儿科临床常见的细菌性肺炎之一，需与以下疾病相鉴别：①其他细菌性肺炎：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或肺炎杆菌肺炎等，均可表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，肺部查体可闻及啰音，胸片可见实变、空洞或胸腔积液，鉴别主要通过病原学检查，如痰培养、血培养等，该患儿痰培养及血培养中均发现金黄色葡萄球菌，因此诊断明确；②支原体肺炎：一般表现为中低热、干咳，症状大多较轻，白细胞计数基本正常，与本病例临床特点不符，可除外；③吸入性肺炎：患儿病程中无异物吸入史，胸部CT无肺气肿或肺不张表现，考虑可能性不大；④肺结核：患儿无结核接触史，卡疤阳性，PPD试验阴性，胸部CT无肺结核表现，无纵隔淋巴结肿大，肺结核、支气管淋巴结结核可除外；⑤肉芽肿性血管炎：起病缓慢，以上呼吸道感染为首发症状，常有持续流涕，随后出现肺部及其他器官（肾脏、眼、神经系统、骨关节）病变，而本患儿起病急，进展快，有明确的细菌感染证据，暂不考虑结缔组织病。本患儿短期内迅速出现高热、咳嗽、胸痛、气短，伴左下肢疼痛，并逐渐加重，入院后行血常规提示白细胞计数增高，胸部CT提示左肺下叶炎症伴肺脓肿形成，痰培养及血培养均提示金黄色葡萄球菌阳性，故考虑患儿金黄色葡萄球菌肺炎、骨髓炎、败血症诊断明确。

金黄色葡萄球菌肺炎大多并发于葡萄球菌败血症，感染源可为疖肿、骨髓炎或其他病灶。以冬春季发病率为多，儿童各年龄阶段均可发生，是儿科临床常见的细菌性肺炎之一。该病起病急、进展快，年长儿大多有弛张性高热，有时可伴猩红热样皮疹及消化道症状，如呕吐、腹泻、腹胀（由于中毒性肠麻痹）等。中毒症状常较明显，甚至呈休克状态。肺部体征出现较早，早期呼吸音减低，有散在湿啰音。在发展过程中迅速出现肺脓肿，常为散在性小脓肿。脓胸及脓气胸是本症的特点。并发脓胸或脓气胸时，叩诊浊音、语颤及呼吸音减弱或消失。

实验室检查是诊断该病的重要依据。白细胞一般高过15×10 ⁹/L，中性粒细胞比率增高，白细胞内可出现中毒颗粒。白细胞总数减低多示预后严重。C反应蛋白多增高。痰培养或胸水培养结果有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性为诊断该病的主要依据。

该病影像学检查有以下特点：①临床症状与胸片所见不一致。当肺炎初起时，临床症状已很重，而X线征象却很少，仅表现为肺纹理重，一侧或双侧出现小片浸润影；当临床症状已趋明显好转时，在胸片上却可见明显病变如肺脓肿和肺大疱等现象。②病变发展迅速，甚至在数小时内，小片炎变就可发展成脓肿。③病程中，多合并小脓肿、脓气胸、肺大疱。严重的还可并发纵隔积气、皮下气肿及支气管胸膜瘘。④胸片上病灶阴影持续时间较一般细菌性肺炎为长，在2个月左右肺部阴影仍不能完全消失。本病患儿发病1周左右胸部CT显示左肺炎症伴肺脓肿，符合金黄色葡萄球菌肺炎的表现。

临床上金黄色葡萄球菌肺炎需与其他细菌性肺炎所引起的脓胸及脓气胸鉴别，因而病原学诊断十分重要。

金黄色葡萄球菌可定植于正常人的鼻腔部和皮肤等处，健康人群中约20%携带金黄色葡萄球菌。人体与葡萄球菌接触的机会很多，但不致病，具一定的免疫力，但这种免疫力较弱，在局部或全身性抵抗力下降时，患者吸入含有大量的定植于鼻咽部或气道的葡萄球菌，使细菌在肺部繁殖，产生化脓性病变。吸入性葡萄球菌肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的细支气管肺炎。支气管及肺泡的破溃，可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织及分泌物形成的脓液阻塞细支气管，构成单向活瓣作用，可产生张力性肺气囊肿，尤多见于儿童、青少年。位于浅表的肺气囊肿若张力过高，可破入胸膜腔形成气胸、脓气胸。病灶广泛可发展成蜂窝状肺。脓液常围绕支气管形成多发性小脓肿并融合。脓肿可穿破叶间裂侵及邻近肺叶，亦可穿破胸膜形成脓胸、脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。

血源性葡萄球菌肺炎一般继发于葡萄球菌菌血症或败血症，由细菌栓子经血循环至肺而引起，原发感染常为皮肤疖痈、毛囊炎、脓疱疮、骨髓炎、蜂窝织炎、伤口等。病变以多发性、周围性肺浸润为特征。菌栓引起多发性肺小动脉栓塞，导致两肺多发性化脓性炎症，进而组织坏死形成多发性肺脓肿，并可累及胸膜产生脓胸或脓气胸。少数病例则由血行播散直接引起脓胸。

金黄色葡萄球菌的耐药性是目前普遍关注的问题。自1951年发现了灭活青霉素的金黄色葡萄球菌以来，葡萄球菌的耐药菌株，尤其是多重耐药菌株普遍出现。本院近年来分离的金黄色葡萄球菌药敏结果显示，存在着严重的耐药性和多重耐药。除万古霉素外，对其他抗菌药物都有不同程度的耐药，其最著者为青霉素和氨苄西林，耐药率达95%以上，既往常用于金黄色葡萄球菌的苯唑西林、红霉素、头孢唑啉等的耐药率已明显升高，与文献相比其耐药性进一步增加，不宜作为首选药物。目前对金黄色葡萄球菌敏感性最高的药物首推万古霉素和利奈唑胺。另外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）的检出率亦逐年上升，Boucher等研究显示，在美国MRSA感染每年造成约19 000人死亡，相当于AIDS、结核和病毒性肝炎的总和，MRSA感染已经与乙型肝炎、ARDS同为世界三大感染性疾病。MRSA感染应首选万古霉素，但万古霉素有一定的肝、肾毒性，因此对于儿童患者应首先经验治疗选用耐酶青霉素、氨基糖苷类抗菌药物联合应用。近几年MRSA的发生率有逐年升高的趋势，万古霉素和利奈唑胺对MRSA感染的敏感率较高，重症监护病房中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染率极高，可达76%，且易暴发流行并播散到其他病房，必须引起高度重视，控制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染应积极进行病原学监测，及时发现病例，隔离和治疗患者，合理使用广谱抗生素，严格消毒隔离措施。

影像学检查对金黄色葡萄球菌肺炎的诊断至关重要，包括胸X线片、胸部CT等。胸部CT对该病有诊断意义。疾病早期CT改变不明显，仅有小片状肺部浸润。病变发展极快。出现大叶性炎症改变或肺段性浸润，常以双下肺野多见。随后病灶内或其周围出现空腔或蜂窝状透亮区，并可发展为肺脓肿。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象，在不同类型和不同病期以不同的组合表现。

血源性葡萄球菌肺炎还具有以下临床和影像学特征：①起病急，临床症状重；②表现多样，多种影像表现可同时出现，如斑片状影、小点状影、结节影、肺气囊等可在CT片上同时见到；③病灶比较广泛，多个肺野出现同时受累；④容易在短期内出现散在的肺气囊或多发的脓肿病灶；⑤病灶易变，短期内复查CT可见病灶的形态、部位、大小发生变化。

因此及时行胸部影像学检查对于疾病的评估和诊治非常重要。

该患儿发热、咳嗽合并下肢疼痛，血培养提示金黄色葡萄球菌阳性，骨扫描提示炎性改变，因此考虑系金黄色葡萄球菌血源播散导致的骨髓炎。金黄色葡萄球菌是目前小儿骨髓炎最为多见的病原菌，约占70%～90%，其次是链球菌（化脓性链球菌和肺炎链球菌）和革兰阴性菌。急性期骨髓炎发病时间小于2周，大部分骨髓炎的细菌来源是血源性的，可能来源于局部感染病灶如呼吸道等，或者来源于外伤、手术等。血源性播散是儿童最为多见的细菌感染途径，通常累及长骨干骺端，因为长骨干骺端血流丰富流速缓慢，细菌容易定植。股骨及胫骨也常累及，分别占27%及26%。

在骨髓炎早期，胸部X片检查往往不能提供任何可供参考的异常发现，但是X线检查可以除外其他相关的情况，如骨折、骨恶性肿瘤等。在急性感染5～10天后X线才出现急性骨骼系统的改变，如骨膜抬高、骨质破坏等，而轻微软组织肿胀征象则可能会较上述表现更早出现。骨扫描可以应用于全身骨髓炎病灶不明确或者怀疑全身多发病灶的儿童患者中。其总体敏感性和特异性分别为73%～100%，73%～79%。骨扫描原理是病灶组织对注射进入血液内的核素进行吸收，在骨感染部位存在核素摄取升高，任何影响细胞局部代谢活动的因素均可能造成核素吸收的改变。在本病例中，骨扫描明确定位病变范围，为诊治提供了有力依据。

治疗儿童急性骨髓炎需要儿科、骨科及放射科等各科室合作，这对儿童急性骨髓炎的早期诊治非常重要。儿童急性骨髓炎治疗的最根本目标是根据病原菌对抗菌药物的敏感性选择合适的剂量和给药方式对细菌感染进行控制，以减少相关并发症。抗生素的选用应该依据细菌培养药敏结果进行。但是，在临床细菌培养结果出来前应根据经验选择抗生素，同时对患肢进行支具固定，以避免治疗延迟及并发症出现。

目前并不推荐对急性血源性骨髓炎患儿进行常规手术探查。只有当患者抗生素治疗失败，或者局部存在巨大脓肿时才需要手术治疗介入。骨髓炎部位是否需要局部引流取决于临床环境（如温度，疼痛，患肢使用减少，C反应蛋白水平升高等）和患者对抗生素治疗的反应。约20%的骨盆脓肿和6%的长骨骨髓炎患者需要脓肿引流。

金黄色葡萄球菌肺炎是儿科较为常见的一种细菌性肺炎。从本例可以看出，当肺炎患儿起病急、病情重、进展快，中毒症状明显，尤其有其他部位感染灶时，应考虑是否有金黄色葡萄球菌肺炎感染的可能，并应及时进行血常规、痰培养、血培养及影像学检查，以尽早明确诊断并根据药敏结果进行针对性治疗。

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