第二节　TCD应用中存在问题及原因分析

图1-2-1是常见的典型的TCD错误报告，这两份报告是两家三甲医院为同一名烟雾病患者做TCD检查后给出的报告。A图仅检查了双侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、双侧大脑前动脉（anterior erebral artery，ACA）及基底动脉（basilar artery，BA）5根血管，诊断为大脑血管弹性减退和脑供血不足。这份报告血管探测不全，结论有误。B图中BA的探测深度只有64mm，但64mm深度探测到的只是椎动脉vrtebral artery，VA）。LMCA的收缩期峰值流速（Vs）105cm/s，报告为LMCA流速增高，但通常正常MCA流速大约为70~140cm/s，所以这个MCA的血流速度并未增快。根据一个并未增快的流速得出脑血管痉挛的诊断更是错误的。并且这份报告BA探测深度太浅，结论完全不对。

因此TCD应用中常见的问题包括：

一、血管探测不全，无法得出正确的结论

正确的TCD检查应包括双侧MCA、ACA、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）、颈内动脉终末段（terminal internal carotid artery，TICA）、颈内动脉虹吸段（carotid siphon，CS）、双侧VA及BA这13条血管。不仅要注意每根血管的流速、方向和频谱形态，并要比较双侧同名血管血流速度及搏动指数是否对称；MCA、ACA、PCA血流次序是否正常。通过颅内这13根血管的检查，可以评价前、后循环血管的基本情况。

二、BA探测深度不够，未探测血管全长

有些TCD操作者探测BA时深度过浅，大约在70~80mm，是错误的，通常双侧VA汇合成BA处在深度80mm以上，但也有的患者汇合处在深度85mm或以上，所以BA探测深度要足够深，建议深度90mm以上为确定的BA，如果深度为75~85mm有狭窄的频谱，可应用经颅彩色多普勒超声（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）进一步确认病变部位。如果探测BA时只探测一个深度，这也是错误的，因为BA正常长度为3cm或更长，由于BA起始段和末段都是动脉粥样硬化好发的部位，因此一定要连续深度探测BA全长，深度为80~11.mm。

下面这个病例是关于BA探测深度的病例：

患者，男性，52岁，因头晕、恶心、呕吐来院就诊，TCD检查双侧MCA、ACA、PCA、TICA、CS血流速度及频谱形态均正常，双侧VA和BA图谱见图1-2-2。图1-2-2A可见左侧椎动脉（left vertebral artery，LVA）血流速度及频谱形态正常。图1-2-2B从右侧枕旁窗，在85mm深度处可探及一个异常的血流信号，表现为血流速度异常增快，收缩期Vs约280cm/s，可见涡流、湍流，声频粗糙（提示重度狭窄）。图1-2-2C可见BA在104mm深度时血流速度正常，但峰形圆钝，达峰时间延长，提示为狭窄后血流频谱改变。

那么，85mm深度探测到的狭窄的血流信号应该定位在什么部位：VA？BA？

患者进行头部MRA检查（图1-2-2D、E），图中箭头右侧椎动脉（right vertebral artery，RVA）血流信号中断，提示重度狭窄，所以在深度85mm时探测的血管还是VA。因此，由这个病例可看出，BA的探测深度要足够，否则判断狭窄部位可能会出现错误，如果未全程探测，会漏诊大部分BA的病变。

三、只重视血流速度，忽视搏动指数

很多操作者做TCD检查时，只重视血流速度，忽视搏动指数。认为：若血流速度正常，则TCD就正常，这也是错误的。在TCD检查中搏动指数和血流速度同等重要，搏动指数可以提供很多信息。不同的搏动指数，说明了病变部位的不同。如图1-2-3A所示MRA检查发现BA血流信号中断，提示重度狭窄。图-2-3B~D分别为狭窄后段、狭窄处和狭窄前段的血流频谱，三个频谱具有不同的形态。图1-2-3B表现为血流速度相对减慢，搏动指数减低，是严重狭窄或闭塞后低搏动的波浪状频谱。图1-2-3D血流速度减慢，搏动指数增高，是严重狭窄或闭塞前的高阻力表现。不同的搏动指数指引操作者寻找狭窄的确切部位。并且，当血管极重度狭窄时，狭窄局部血流速度并非增高，而是表现为血流速度减低，甚至低于正常流速，此时就可以根据血管搏动指数的变化推断血管病变的部位。由此可以看出，搏动指数对判断血管病变的部位非常重要。

四、不做压颈试验

很多TCD医生因为担心压颈试验造成斑块脱落，所以从来不做压颈试验。目前美国TCD操作指南里压颈试验也不作为常规操作。但是，压颈试验可以鉴别探及的是哪条动脉，并判断侧支循环的开放情况。例如在血管内膜剥脱术术前，根据压颈试验后MCA血流速度的变化，判断侧支通路是否存在，以及血管内膜剥脱术术中是否需要放置转流管。

病例：男性，54岁，无不适主诉，常规进行体检，TCD探及血管流速及频谱形态均正常。图1-2-4双侧MCA频谱所示，双侧血流速度、频谱形态均正常（A图：RMCAVs为83cm/s，PI 1.1；B图：LMCA的Vs为79cm/s，PI 0.9），而且双侧同名血管频谱对称，因此如果不做压颈试验就会诊断为“TCD检查未见异常”。但压颈试验后发现：分别压迫双侧颈总动脉（common carotid artery，CCA）后，LMCA血流均不下降；LCS的血流速度及频谱形态正常，压LCCA后血流未下降。根据这些资料，考虑病变血管是哪根？ CDU示双侧CCA管径不对称，RCCA管径9.5mm，向上分成RECA和RICA（C图）；LCCA管径4.5mm，向上未见血管分叉，直接延续为LECA，LICA管腔未显影（D图）。CDU提示LICA先天未发育。

进一步检查头MRI和MRA，如图1-2-5所示，头MRA示LICA未显影（A图，红色箭头），BA供血给LPCA 及LMCA（长箭头为LMCA，短箭头为LPCA）。头MRI可见右侧颈动脉管内走行的颈内动脉横断面（D、E图，短箭头），但左侧未见骨性颈动脉管（D、E图，长箭头）。

结论：LICA先天未发育。这个病例做TCD时，如果不做压颈试验的话，就会漏诊颈内动脉（internal carotid artery，ICA）未发育。所以，在做TCD时候，正确安全地做好压颈试验很重要。

压颈的位置在甲状软骨（喉结）以下，气管以外，胸锁乳突肌内缘以内，在这个区域内可以触及到搏动的颈动脉，用食指和中指按压颈动脉。压颈的时候手法要轻柔，点到为止。压颈同时还要注意有无栓子脱落：注意看淡蓝色频谱背景上是否有高强度的异常信号出现（图1-2-6），同时注意听是否有尖锐的“鸟鸣音”。若年龄较大，有危险因素的患者，如果有条件，先做CDU，注意斑块的位置，压颈时避开。如果没有CDU，建议用4MHz探头先做颅外动脉，或者用听诊器听颈部杂音。

五、“以点代面”——每根血管设置一个深度，未探及血管全程

探查血管要尽可能地探查其全长，尤其是MCA、VA及BA，要求我们必须连续深度全程探查，MCA探测深度为30~60mm，VA深度为50~80mm，BA深度为80~110mm。

图1-2-7是一例LMCA远段狭窄患者的TCD频谱，LMCA的起始处、主干血流正常（图1-2-7A~C），但远段（图1-2-7D）存在重度狭窄。所以，探测血管一定要连续深度探查，避免漏诊。

六、“盲人摸象”——单纯分析每一幅频谱，没有频谱群的观念

Willis环的血管是一个整体，互相影响，互相制约，所以一定要整体地去评价血管情况，而不能单一去分析每一幅频谱，要树立频谱群的观念。

病例：患者，男性，27岁，常年头痛，左侧颞窗穿透不良。如图1-2-8所示，从右侧颞窗可见RTICA（B图，基线上方）、RMCA（A图）、RACA（B图，基线下方）存在涡流、湍流、短弧线，闻及鸥鸣音（提示重度狭窄）。头MRA（C图）短箭头RTICA、RMCA、RACA限局性信号变淡，提示重度狭窄。由于患者左侧颞窗穿透不良，所以从右侧颞窗探查LMCA血流速度（D图基线下）慢于LACA（D图基线上）及LPCA（E图）。如果孤立的分析LMCA的血流速度及频谱形态，会得出LMCA正常的结论。但如果频谱群进行分析，发现LACA及LPCA血流速度快于LMCA，发生血流次序改变，提示LMCA慢性闭塞，图C长箭头为LMCA主干消失，由新生烟雾状血管替代。这个年轻患者，没有脑血管病常见高危因素，双侧TICA、MCA和（或）ACA重度狭窄或闭塞，结合临床各项资料在排除其他疾病后，最终确诊为烟雾病。所以，避免孤立的分析每一幅频谱，树立频谱群的观念。

七、简单地认为“血流速度增快=脑血管痉挛”“血流速度减慢=脑供血不足”，或仅仅报血流速度增快或减慢，而不去寻找其原因

既往存在很多错误的观念，比如TCD血流速度增快就是血管痉挛，而血流速度减慢就是脑供血不足，这些观念是错误的。目前，随着TCD知识的普及，越来越多操作者认识到TCD不能报血管痉挛和供血不足，但又诞生另一种错误，就是只报现象，如：××血管流速增快或××血管流速减慢，这是另外一种误区。绝大多数情况下，TCD应该明确的报告结论是：××血管××部位××程度狭窄。血流速度增快可出现于多种情况，如图1-2-9所示，如血管狭窄（A图：可见涡流、湍流，声频粗糙）、代偿性增快（B图：频谱形态大致正常）、动静脉畸形供血动脉（C图：搏动指数减低及隆隆样杂音）、血管痉挛（D图：均匀一致、多条动脉流速增快，峰形尖锐）等。所以，血流速度增快不等于血管痉挛，操作者需要认真分析每一幅频谱伴随的其他特点。血流速度减慢也可见于多种情况，如狭窄后的低流速低搏动（A图：波浪状频谱）；狭窄近段的低流速高阻力（B图）、锁骨下盗血时VA频谱（C图：收缩期切迹）、颅内压增高（D图：血流速度减慢和搏动指数增高，也常出现舒张期血流反向等变化）等。因此，血流速度的改变不能简单地理解为痉挛或供血不足，多数血流速度变化是由其他原因导致的，这些频谱除了流速以外，还具有其他的特点，操作者根据这些特点，尽可能做出明确的诊断。

所以，规范TCD的正确操作和诊断非常重要。TCD操作者应该做到：

1.血管探测全面（包括双侧MCA、ACA、PCA、TICA、CS、VA和BA）；

2.每根血管连续深度全程探测（MCA 30~60mm，VA 50~80mm）；

3.BA探测深度要足够（80~110mm）；

4.同等看重血流速度及搏动指数；

5.做好压颈试验；

6.树立频谱群的观念；

7.用好4MHz探头；

8.认真、仔细地寻找每一个血流速度增快和减慢的原因。