第三节 颈动脉超声临床应用中存在的问题及原因分析
CDU在实际操作中也存在很多问题，包括：
一、前后循环分开做
很多医院的检查列表里，颈动脉［包括CCA、ICA、颈外动脉（external carotid artery，ECA）］超声为一套检查，一次交费。如果临床医生需要明确后循环血管的情况，需要再开单进行VA超声或锁骨下动脉（subclavian artery，SubA）超声检查，这是另一套检查，另一次交费。这就容易出现临床医生只开单做前循环或者后循环，而并不是一起完成一套全面的检查，全面检查应包括CCA、ICA、ECA、VA和SubA的血管检查。而前后循环血管是相互平衡的，颈动脉超声需要同名血管对比、前后循环血管对比才能得出准确的结论。
病例：男性，52岁，因头晕1年，右侧肢体麻木1周就诊，既往高血压病史10年。该患者CDU检查双侧VA椎间隙段：如图1-3-1所示，LVA（A图）血流速度32.0/4.69cm/s，RI：0.85，RVA（B图）血流速度6.4/5.35cm/s，RI：0.80，VA的管径和流速在正常范围内，如果孤立得分析VA频谱，会得出VA正常的结论。但是，与前循环血管相比较——LICA（C图）血流速度116/45.4cm/s，RI：0.65，会发现双侧VA椎间隙段阻力指数较前循环明显增高，呈相对低流速高阻力血流信号改变，因此根据这种相对变化，考虑为VA或BA闭塞或重度狭窄。TCD检查发现LVA呈相对低流速高阻力血流信号改变，未探及RVA及BA血流信号。CDU与TCD检查互相结合分析，诊断为：RVA、BA存在极重度狭窄或闭塞可能性大，建议进一步做数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。DSA发现：RVA V3段闭塞（E图），BA近段闭塞（D、E图）。如果该患者最初做CDU时前后循环分开做的话，操作者就无法对比VA与颈动脉的频谱形态，无法根据阻力指数的细微变化，得出RVA/BA颅内段病变的结论，必然导致漏诊。因此颈动脉超声应该包括0根血管（CCA、ECA、ICA、VA、SubA）。
图1-3-1 一例椎基底动脉闭塞患者的CDU及DSA图片
A~C.颈部动脉超声显示双侧VA呈相对高阻力频谱改变，ICA正常；D.LVA造影时，LVA显影，但BA未显影；E.RVA造影时，可见RVA V3段未显影；F.RICA造影时，见造影剂通过RPCoA，进而BA远端显影。因此证实患者RVA V3段及BA近段闭塞
二、重视二维结构，忽视彩色多普勒及频谱多普勒
很多医生做CDU时只重视二维结构，二维结构未见明显异常的就不继续检查彩色多普勒及频谱多普勒，这会漏诊很多有用的信息。在二维图像下，如果斑块回声很低，不易被发现；也有时动脉远心段病变，近段二维结构虽然没有改变，但根据血流频谱的变化，应该报告为××血管远段存在重度狭窄或闭塞。
图1-3-2A、B，是一名患者ICA闭塞的典型超声表现。二维结构下可见ICA起始处均匀等回声物质填充（图1-3-2A，红色箭头），彩色多普勒显示ICA起始处红-蓝相间的“开关征”（图1-3-2B），诊断为ICA起始处闭塞。这种典型病例通常不会漏诊。再看另一个病例，图1-3-2C、D是一个在外院做CDU漏诊的CA闭塞的病例。图1-3-2C可见ICA管腔通畅，二维结构下未见异常（图1-3-2C），但彩色多普勒（图1-3-D）见红蓝相间的“开关征”，频谱多普勒（图1-3-2E）显示为Vs减慢、舒张期血流信号消失，呈低流速高阻力血流信号改变，提示ICA起始处闭塞。这个病例最初被漏诊，考虑是由于操作者只重视二维结构，此患者管腔内被无回声物质填充，被误认为ICA管腔通畅，未进一步做彩色多普勒和频谱多普勒，最终导致ICA起始处闭塞被漏诊。所以，“无回声”的管腔也可能是闭塞，必须在彩色多普勒及频谱多普勒下进一步确认。
另一例是根据频谱多普勒诊断的病例，患者，女性，48岁，因左侧偏瘫就诊，该患者CDU示双侧ICA管腔通畅，二维超声下未见异常，彩色多普勒时双侧ICA颜色不同，左侧明亮，右侧暗淡。频谱多普勒时双侧也不同：如图1-3-3所示，LICA（A图）收缩期Vs94.5cm/s，RI：0.58，RICA（B图）收缩期Vs42.4cm/s，RI：0.67。双侧ICA血流速度、阻力指数明显不同，RICA呈相对低流速高阻力血流改变，考虑颅内段重度狭窄或闭塞。该患者随即做了头MRI+MRA，MRI可见梗死灶（C图，红色箭头），MRA证实RICA终末段闭塞（D图，红色箭头）。这就是根据频谱的形态诊断的病例。所以，CDU检查不仅要重视二维结构，也要重视彩色多普勒及频谱多普勒，根据频谱的异常，来诊断血管远段的病变。
图1-3-2 两名ICA起始处闭塞的患者CDU图像
三、对狭窄程度判断不准确
CDU目前存在的问题还包括对狭窄程度的判断不够准确，有时高估狭窄率，有时低估狭窄率。很多超声操作者根据纵断面扫查所得的图像，计算直径狭窄率，作为血管狭窄程度的诊断结果。忽视血管横断面的扫查及血流动力学的指标，这是判断狭窄率不准确的主要原因。大多数斑块是偏心型生长的，如果扫查的只是颈动脉的一个纵切面，就会出现高估或低估狭窄率的情况：如果超声声束正好切在斑块最厚的切面上，就会高估狭窄程度；如正好切在相对薄的切面上，则会低估狭窄程度。两个例子说明这个问题：
例1：图1-3-4A可见LCCA中段纵切面上前外侧壁有一个较大的均匀等回声斑块，造成管腔狭窄，直径狭窄率57%，那么根据这幅图的直径狭窄率，能诊断LCCA中段狭窄（50%~69%）吗？结合这个部位的横断面图像（图1-3-4B），可见这是偏心型斑块，纵断面的扫查面正好切在了斑块的最长轴上，所以高估了它的狭窄率，狭窄处的血流速度为118/38.3cm/s，频窗填充，声频粗糙（图1-3-4C），因此正确诊断应该为LCCA中段狭窄（<50%）。
图1-3-3 一例颈内动脉颅内段闭塞患者CDU、磁共振图像
图1-3-4 CDU狭窄程度的判断（例1）
例2：图1-3-5A可见RICA纵切面管腔内不均匀略低回声斑块，造成管腔狭窄，根据纵切面显示的狭窄，似乎狭窄并不重。结合横切面（图1-3-5B），管腔内稍低回声大斑块，仅残余细小的血流通过，面积狭窄率高达95%，狭窄处血流速度549/276cm/s，可见涡流、湍流，声频粗糙（图1-3-5C），狭窄远端血流速度38.3/20.0cm/s，呈低流速低搏动血流信号改变（图1-3-5D）。TCD报告：ACoA开放。因此：结合纵断面图像、横断面图像和血流动力学改变，可以诊断RICA起始处狭窄（90%~99%）。由这两个病例可以看出，狭窄程度的诊断，必须要结合纵断面的狭窄率、横断面的图像、狭窄局部最高血流速度、频谱形态的改变、狭窄段/狭窄远段的流速比值，以及远段侧支循环开放情况才能得出准确的结论。
图1-3-5 CDU狭窄程度的判断（例2）
四、对斑块易损性判断不正确
颈动脉粥样硬化是引起缺血性脑血管病的重要的病理基础。ICA易损斑块破裂，继发血栓形成或者破溃形成栓塞，是患者发生脑血管事件及致死的重要原因，因此准确地判定斑块的易损性对预防脑梗死的发生有着至关重要的意义。CDU稳定斑块的特征是：等回声的扁平斑块，内部回声均匀，表面纤维帽完整（图1-3-6A，箭头）。易损斑块包括：如图1-3-6所示，B图可见斑块回声不均匀，表面纤维帽破裂；图1-3-6C、D为溃疡斑，C图可见斑块回声不均匀，表面纤维帽破裂，形成火山口样改变（箭头）；D图可见血流向斑块内注入；E、F图为斑块出血合并斑块肩部破裂，E图箭头为低回声斑块（考虑为斑块内出血），导致局部管腔严重狭窄；F图可见在心脏收缩期时，血流由斑块下肩部注入，由上肩部冲出；G、H图为斑块表面浮动，纤维帽破裂，横断面上可见斑块一部分随血流上下浮动。
五、忽视VA开口处扫查
很多操作者做CDU时忽视VA开口处的检查。动脉粥样硬化在VA全程中发生率最高的部位是VA开口处，而椎间隙段较少见。所以，如果忽视了VA开口处的探查，那就漏诊了绝大多数的VA病变。
图1-3-6 稳定斑块及各种易损斑块的超声表现
六、对病变性质鉴别不足
图1-3-7 颈动脉不同病变性质的超声表现
A.动脉粥样硬化改变，在管腔内局部隆起（箭头）；B.大动脉炎，可见血管内中膜被褥样增厚（箭头）；C.CCA夹层，双腔征，黄色箭头为真腔，白色箭头为假腔；D.与C图为同一名患者的CTA表现，白色箭头为CCA夹层；E.颈内动脉夹层所致真腔闭塞，呈火焰征（箭头）；F.与E图为同一名患者的CTA表现，可见火焰征（箭头）；G.颈内动脉近段夹层，假腔内壁内血肿形成，导致真腔较长节段的多发狭窄呈线样征（箭头）；H.放疗后血管损伤导致的CCA闭塞（箭头）；I.CCA真性动脉瘤，可见动脉局部膨大，血管壁三层结构完整（箭头）；J.颈内动脉假性动脉瘤，箭头为假性动脉瘤，可见瘤体内血栓形成；K.颈动脉体瘤，位于CCA分叉处，导致ICA和ECA间距增宽，团块内部回声不均质，彩色多普勒下，可见血流信号频谱与ECA相近（箭头）
CDU的诊断需要做到不仅定位（××血管）、定量（××程度狭窄），还要尽量做到定性诊断（病变性质）。常见的病变性质包括：如图1-3-7所示，动脉粥样硬化（A图）、大动脉炎（B图）、动脉夹层（C~G图）、放疗后血管损伤（H图），还包括一些不常见的病变：如血管先天性发育不良或不发育、真性动脉瘤（I图）及假性动脉瘤（G图）、颈动脉体瘤（K图）等，这些病变在CDU时有不同的特点。所以，做血管超声的医生要根据蛛丝马迹，定位责任血管、病变部位，不仅要定位、定量，还要争取做到定性。
那CDU检查应该怎么做呢？
1.血管检查全面，CDU常规应包括CCA、ICA、ECA、VA、SubA。
2.同等重视二维结构、彩色多普勒及频谱多普勒，鉴别重度狭窄还是闭塞时，加用能量多普勒。
3.扫查血管时，不仅扫查纵切面，也要扫查横切面。在判断狭窄程度时，纵切面和横切面的图像、狭窄局部血流速度、狭窄段与狭窄远段血流速度比值、狭窄远段（距离狭窄处以远3cm）频谱，以及侧支情况要结合在一起，尤其要以血流动力学变化为主，来判断狭窄程度。
4.注意评估斑块的易损性。
5.常规探查VA开口。
6.不仅注意狭窄程度的判断，也要尽量的鉴别病变性质，做到定位、定量、定性。
除了上述血管超声在临床应用中存在的技术问题以外，还有很多因素限制了血管超声的发展。目前很多医院TCD和CDU分属不同的科室，所以TCD和CDU的联合诊断就遇到了阻碍。同时，超声与临床沟通不足，超声离开了临床的基础，其准确性也就会降低；临床医生不了解超声的知识，对其无法正确应用。超声操作者应提高神经内科的临床知识、相关的影像学知识；注重加强TCD与CDU之间、血管超声与临床之间的相互沟通；重视血管超声医生的继续培养；只有这样，才能够不断促进血管超声的健康发展，最终更好地服务于临床。