第一节　TCD及颈动脉超声对临床的价值

首先介绍一个病例：患者，男性，58岁，因发作性右侧肢体活动不灵、言语不清2个月，加重1周就诊。既往史：高血压病史10余年，吸烟、饮酒史30余年。神经系统查体无明显异常。辅助检查：见图1-1-1，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）：右侧大脑前动脉（right anterior cerebral artery，RACA）限局性信号丢失，提示狭窄（A图，红色箭头）。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）Flair像可见颅内左侧半球多发点状、片状长T1、长T2及高Flair异常信号（图1-1-1B、C，红色箭头），提示多发腔隙性脑梗死。

图1-1-1　头部MRI和MRA

根据目前临床及辅助检查结果，我们仍然很难对患者短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病因及发病机制进行一个准确的判断，继而我们为患者做了CDU检查，结果示：见图1-1-2，左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）闭塞，左侧颈外动脉（left external carotid artery，LECA）血流反向，通过分叉处注入左侧颈内动脉（left internal carotid artery，LICA）（图1-1-2A~C）。该患者又做了颈部MRA检查，证实了LCCA闭塞，颈部可见多支粗大的肌支血管代偿（图1-1-2D）。TCD微栓子监测：左侧大脑中动脉（left middle cerebral artery，LMCA）30分钟内可监测到栓子信号6个（图1-1-2E）。根据这些超声资料责任血管明确为LCCA，发病机制为混合机制（动脉-动脉栓塞，低灌注/栓子清除能力下降）。

根据该患者的所有资料，可以做出正确的临床诊断：

短暂性脑缺血发作

责任动脉：左侧颈总动脉

发病机制：动脉-动脉栓塞，低灌注/栓子清除能力下降

危险性评估：极高危（Ⅰ）。

这个病例说明当患者诊断为卒中后一定要做相应血管检查明确血管情况，并可以借助TCD和CDU，进一步明确责任血管、发病机制及危险程度。

TCD和CDU作为卒中患者的首选检查方法，它主要的作用包括全面评价血管情况，判断狭窄部位及程度，明确侧支循环途径；微栓子监测可以实时发现、定位、量化栓子现象；发泡试验有助于不明原因脑梗死右向左分流的诊断；溶栓术中监测一方面有助溶作用，促进血管再通，另一方面可以及时发现血管再闭塞；此外，可以对血管内支架置入术、颈动脉内膜剥脱术、血管搭桥手术、心脏手术等进行围术期栓塞、血栓形成及灌注情况监测。CDU主要作用包括：测量内中膜厚度、判断斑块易损性、评估狭窄程度和病因学检测。

但是，TCD应用中存在较多问题，下面通过一些病例来说明和分析其内在原因。

图1-1-2　一名患者的CDU、颈部MRA和微栓子监测图像

A.能量多普勒显示 LCCA无血流通过；B.LICA 血流呈低流速低搏动改变；C.LECA血流反向，通过分叉处供应左侧颈内动脉，频谱颅内化改变；D.颈部MRA：LCCA未显影，但可见较多肌支血管（红色箭头）；E.TCD微栓子检测：可见栓子信号（红色箭头）