手术区域放置引流管可能有助于早期发现并引流术后出血、术区积液（或腹水）、吻合口瘘、淋巴漏等情况。传统手术处理流程中一般主张放置术区引流管，尤其是涉及消化道重建吻合（胃肠吻合、肠肠吻合、胆肠或胰胰吻合等）时，引流管拔除标准一般为引流量较少、引流液清亮并判断无漏存在，甚至病人恢复饮食后观察引流液量及性状均无明显变化时方予拔除，因此引流管多于术后5～7天拔除。此外，腹部手术前准备中常规放置鼻胃管及尿管，胃管多于手术后胃肠功能恢复（肛门排气）后拔除，尿管拔除时间一般为术后3～5天，病人可正常离床活动后。在ERAS理念指导下，随着新的循证医学证据的完善，这些传统的围手术期处理方式及理念均受到挑战。本节着重探讨ERAS理念下术区引流管及胃管、尿管在腹部手术围手术期的管理及应用。其他管道（中心静脉导管、静脉输液通路及麻醉镇痛管道）的管理不在本节讨论。

传统理念认为手术后由于术野创面可能在一定时间内持续渗出，或者在淋巴清扫过程中造成淋巴管开放导致术后一定时间内淋巴液漏出，术野放置引流管可使积液或积血及时引流至体外，避免血液或淋巴液积聚甚至继发感染造成脓肿形成。对于某些消化道吻合或闭合手术，为防止吻合口或闭合残端有发生溢漏的可能，从而导致腹腔或纵隔继发出血、感染等严重并发症，因此，要求常规在吻合口或封闭残端附近放置引流管。传统理念中腹部手术放置引流管的适应证包括：①无效腔及渗出；②消化道溢漏；③严重污染；④化脓性感染和脓肿形成。按此标准绝大多数腹部手术后需放置引流管，涉及肝脏切除及消化道重建的手术几乎全部放置创面或吻合口周围引流管。传统理念下引流管排除的指征一般包括：①引流量少于50～100ml/d；②引流液颜色清亮；③恢复进食后引流量及性状无明显变化；④排除吻合口溢漏。按此标准，当无消化道吻合口时，创面引流多于恢复进食后方可拔除（如肝切除术、胆道探查、胰体尾切除术等），上消化道吻合术区引流多于恢复进半流质食物后方予拔除，而结直肠吻合口引流管多于排便后方予拔除。

传统理念认为，放置引流管可以降低总体术后并发症发生率。然而近年越来越多研究表明，手术野常规放置引流管并不能降低术后并发症的发生率，相反，由于引流管可能导致腹腔内粘连的发生，同时由于引流管造成的疼痛影响了病人术后早期活动，而且术后长期放置引流管可延长术后恢复时间，在ERAS理念指导下，多不主张常规放置引流管，而应根据手术复杂程度、术野止血满意程度、吻合脏器质地、吻合满意程度等情况，结合循证医学证据综合判断，即使放置术区引流管，也主张在无漏、无感染的情况下，尽早拔除引流。

择期腹部手术如不涉及消化道（包括胆道、胰腺）吻合或残端闭合，如单纯胆囊切除术等，无须常规留置引流管。而肝脏外科领域，放置引流管是否有助于早期发现出血及术后胆漏，目前仍存在争论。日本学者Kyoden等研究表明，肝脏切除术后引流管的放置有助于减少术后膈下液体积聚和胆瘘及胆汁瘤的发生率。然而，2016年一项包含美国医师协会数据库中1868个病例的回顾性研究指出：肝切除术后放置肝创面引流管对术后胆漏的诊断并无明显帮助，反而由于过度干预，增加病人术后住院时间和30天内再入院率。由于肝切除术后引流管放置受到多重因素影响，包括手术方式和技巧、肝脏切除部位、手术的复杂程度等，目前尚无确切的临床研究可以评估预防性引流管放置对病人术后康复的利弊权重。2016年发表的肝脏手术的ERAS管理指南，仅将术后引流管的放置列为低成效的管理措施，目前循证医学证证据尚不足以支持肝切除术后有必要常规放置引流管。然而指南中亦明确指出其中绝大多数循证证据来源于非肝硬化病人。因此，结合目前循证医学证据及指南推荐，正常肝脏行常规肝切除术后肝创面放置引流管并不能减少肝脏术后并发症的发生，也不能降低术后重新穿刺置管的发生率。而对于较为复杂的大范围肝脏手术，或者合并严重肝硬化的病人，则需综合考虑手术复杂程度、病人肝硬化程度、出凝血功能、胆管是否结扎满意等情况决定，必要时可放置创面引流管，并于术后1～2天确定无出血及胆漏等情况后尽早拔除。

对于行胆肠吻合的病人，目前尚无高证据级别临床研究讨论胆肠吻合口旁放置引流管是否有利于减少术后并发症发生率，及其对病人术后康复的影响。有限的证据均来自于针对胰十二指肠切除后吻合口（包括胰肠及胆肠吻合口）周围是否需常规放置引流管的争论。胰十二指肠切除术手术操作复杂，术后并发症发生率高，达20%～40%，且多与胰瘘相关，因此传统理念下通常建议在胰肠及胆肠吻合口周围放置2～4根引流管，放置时间至少至术后1周，有腹腔并发症者放置时间更长。然而，近年来随着ERAS理念的发展，越来越多的临床研究显示胰十二指肠切除术后不常规放置腹腔引流管，并没有增加术后并发症的发生率，但此类临床研究也存在选择偏移的局限性，且既往关于胰十二指肠切除术后无须留置腹腔引流管的RCT研究有矛盾性的结论。Conlon等2001年首次报道PD术后腹腔常规放置引流组并发症和腹腔积液的发生率显著高于不放置腹腔引流组；Witzigmann等2016年的最新研究结果亦表明，术中不放置腹腔引流管病人术后并发症发生率并未增加，认为胰十二指肠切除术后不需常规放置引流管。然而，Diener等研究发现，胰腺术后不放置腹腔引流管虽未增加严重并发症的发生率，但再次行腹腔穿刺引流发生率显著升高；而在Van Buren等的RCT研究中，无引流管组腹腔积液、脓肿的发生率和术后90天死亡率显著升高，该研究因此被提前终止。鉴于胰十二指肠切除术后较高的腹部并发症发生率，目前指南或共识性文献均建议术后常规留置腹腔引流。近年来在ERAS理念指导下，胰十二指肠切除术后早期拔除腹腔引流管成为热点课题。Zelga等回顾性研究405例胰十二指肠切除术后病人的临床资料，认为术后引流液淀粉酶测定对早期拔管具有指导意义，如术后第1天引流液淀粉酶＜1400IU/L，术后第2天＜768IU/L，则可拔除引流管，其对于术后胰瘘的阴性预测值达到97%～99%。Ven Fong等前瞻性研究126例PD病人的临床资料，以腹腔引流液淀粉酶水平作为术后是否胰瘘的判断标准，如术后第1天引流液淀粉酶＜600IU/L，仅有0.9%的病人发生胰瘘；如术后第1天引流液淀粉酶＞600IU/L，则31.4%的病人发生胰瘘；作者随后通过369例胰十二指肠切除术病人对上述标准进行了验证，其判断术后胰瘘的准确性、敏感性及特异性分别达到86%、93%、79%，认为术后第一天如引流液淀粉酶＜600IU/L（占全部病人的60%以上），应予拔除腹腔引流管。2012年出版的胰十二指肠切除术后ERAS管理指南中，建议对于胰瘘低风险病人（术后第3天引流液淀粉酶＜5000IU/L），可在术后第3天拔除腹腔引流管。笔者的经验认为，对于吻合满意的胰十二指肠切除术后病人，如果术后第3天引流液淀粉酶＜5000IU/L，在排除乳糜瘘、出血及腹腔感染等并发症后，拔除腹腔引流管是安全可行的。

传统理念认为胃癌根治性手术淋巴结清扫范围较大，手术创面渗出较多，故临床上对胃癌手术病人常预防性使用腹腔引流管，期望引流腹腔积液防止腹腔感染，早期发现吻合口瘘以及监测术后出血等。但已有的临床研究结果显示：胃癌手术后常规放置腹腔引流管对术后胃胀气、住院时间、进食时间、排气时间及术后30天并发症发生率均无影响。2015年Wang等发表的Cochrane meta分析中，4项RCT研究中共纳入438例胃癌手术病人（引流组220例，无引流组218例），结果显示两组病人术后死亡率、再手术率、总并发症发生率及恢复进食时间均无显著性差异，而引流组手术时间、术后住院时间及引流管相关并发症发生率均高于无引流组，由此得出结论目前尚无循证医学证据支持胃切除手术后应常规留置腹腔引流管。2014年ERAS指南中认为胃切除术后应避免常规放置引流管，以减少引流管相关并发症发生率并缩短住院时间。但对于全胃切除和近端胃切除，可于术中留置一根腹腔引流管，若引流液清亮，且引流液少于100ml/d，需于术后2～3天拔除。因此，在ERAS理念下，择期胃切除手术中建议根据术中情况选择性使用腹腔引流管，如果术中放置了腹腔引流管，建议术后1～2天临床情况稳定后尽早拔除。

由于结直肠内容物中细菌含量高，一旦发生吻合口溢漏常合并腹盆腔脓肿及严重感染，因此传统理念下一般建议于结直肠吻合口旁放置引流管以便及时发现吻合口溢漏、降低腹盆腔感染程度，甚至通过充分引流达到降低再手术率或死亡率的目的。然而，近年来越来越多的研究证实，择期结直肠切除术后不常规放置腹腔引流管并不增加术后感染及吻合口瘘并发症的发生率及其严重程度。对于吻合口位于腹膜腔内的结肠或高位直肠手术，大多数外科医师能够接受不常规放置吻合口旁引流管。然而，对于吻合口位于腹膜反折以下的低位直肠癌手术，是否应放置盆腔引流管仍存在争议。2017年发表的多中心、随机对照研究（GRECCAR 5随机试验）结果显示，与未放置引流组相比，常规放置吻合口旁引流组术后总并发症发生率、盆腔脓肿发生率、术后住院时间、再手术率及造口还纳率均无显著差异，表明低位直肠癌术后放置盆腔引流病人无任何获益。因此，在ERAS理念指导下，结直肠手术后不建议常规放置吻合口旁引流管，除非由于吻合口血运、张力以及吻合满意程度等原因，可以酌情放置引流。如果术中放置了腹/盆腔引流管，术后应在肠功能恢复后尽早拔除引流管，而不必等待排便。

总之，目前的临床研究结果均显示，腹部择期手术病人术后常规放置腹腔引流管并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率或减轻其严重程度。因此，在ERAS理念指导下，目前不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管；对于存在吻合口漏的危险因素，如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管；术后主张在无瘘、无感染的情况下，尽早拔除腹腔引流管。

自从1932年Wangensteen等首次报告使用鼻胃管减压成功治疗肠梗阻以来，鼻胃管减压作为腹部手术的常规术前准备项目，已在全世界范围内被广泛应用了几十年。传统理念认为，鼻胃管减压能预防胃扩张、减少麻醉时误吸风险、治疗肠麻痹、防止术后呕吐和腹胀、减轻吻合口张力、减少切口裂开的风险，腹部手术后继续留置鼻胃管有助于加速胃肠道功能恢复、减少肺部并发症、降低吻合口瘘风险，从而缩短术后住院时间。然而，鼻胃管减压增加病人的痛苦，常引起鼻咽部疼痛、吞咽疼痛、鼻腔溃疡甚至鼻中隔坏死等症状，部分病人表现为胃痛或胃痉挛、胃液反流等症状，甚至耳痛或中耳炎。此外鼻胃管还可引起呼吸道并发症，由于鼻胃管阻碍了呼吸和咳嗽，使通气量降低，支气管黏液栓积聚，且病人由于鼻咽部不适常不愿主动咳嗽，增加了肺不张和肺部感染的发生率。同时，由于鼻胃管刺激鼻咽部黏膜可能造成刺激性咳嗽，部分病人清醒后频繁恶性、呕吐，造成腹压增加，反而加重了吻合口张力并增加了切口裂开的危险。插鼻胃管过程中也可能造成环杓关节脱位导致声音嘶哑、鼻咽部穿孔、食管穿孔等并发症。因此，腹部手术后是否应常规留置鼻胃管减压治疗始终存在争议。

1995年Cheatham等首次系统分析了腹部手术后常规应用鼻胃管减压对减少围手术期并发症的意义，26个临床研究中共3964例病人被纳入分析，结果显示与常规留置术后鼻胃管减压病人相比，无鼻胃管组病人的术后肺部并发症发生率显著降低，术后腹胀、呕吐的发生率明显增加，但其他并发症（切口裂开、吻合口漏等）发生率均无显著性差异，同时无鼻胃管组病人首次进食时间明显缩短，因此作者认为腹部手术后鼻胃管减压并不能降低术后并发症发生率，不应常规应用。近年来随着ERAS理念的推广应用，越来越多的临床研究结果证实腹部手术后常规留置鼻胃管的病人术后肺部并发症显著增加，肠功能恢复延迟。大量的高级别循证医学证据均表明，各种范围的胃切除术和结直肠手术后常规应用鼻胃管减压不能降低术后腹部并发症发生率，反而增加了肺部并发症发生率，延缓了胃肠功能恢复和术后进食时间，不利于术后康复。关于胰十二指肠切除术后鼻胃管减压的高级别循证医学证据不多，有限的回顾性研究均证实胰十二指肠切除术后无须保留鼻胃管减压，麻醉结束前即可拔除鼻胃管，以利于病人早期进食。PD术后10%～25%的病人合并胃排空延迟，出现这一并发症后应置入鼻胃管减压。

因此，目前ERAS指南中均建议择期腹部手术前不需常规使用鼻胃管减压。如果在气管插管时有气体进入胃中造成胃扩张，或上腹部手术中因胀大的胃影响手术野显露，可在麻醉后（或术中）留置鼻胃管以排出胃内气体，但建议在病人麻醉清醒前拔除，除非术前即明确存在胃排空功能障碍或肠梗阻等情况。如果因吻合口血运、张力或吻合满意程度等原因术后保留鼻胃管减压，建议于术后除外吻合口溢漏后尽早（1～2天内）拔除，而不必等待肠功能恢复或肛门排气。术后病人如果发生胃潴留、腹胀或严重恶心、呕吐时，可以考虑再插入鼻胃管进行减压治疗。

手术前留置导尿管有助于监测术中尿量并指导补液治疗，下腹部及盆腔手术中还可减少胀大的膀胱对手术野显露的影响，同时可降低术后腹壁切口张力并减少术后尿潴留的发生率，因此留置导尿管是外科（尤其是腹部外科）术前准备的常规措施之一。传统理念中，术后导尿管通常保留至少2～3天，待病人能自由行动、膀胱功能完全恢复正常后再予拔除，老年病人及盆腔手术后导尿管拔除时间可能更晚。传统观念认为硬膜外麻醉，尤其是术后经硬膜外镇痛泵持续泵入麻醉药物时，会导致病人排尿困难，影响膀胱功能恢复，因此主张在停止向硬膜外注入麻醉药物后1～2天再拔除导尿管。此外，很多临床医师习惯在拔除导尿管前进行膀胱功能训练，待病人恢复膀胱“憋尿感”后再予拔除，这通常意味着更晚拔除导尿管。

然而，近年来越来越多的临床研究结果对上述传统理念提出了挑战。长期留置尿管不仅为病人带来不适感，影响病人早期活动，而且增加了尿路感染的风险。McPhail等通过meta分析结果证实，与术后保留导尿管相比，耻骨上膀胱穿刺更易于被病人接受，且尿路感染发生率显著降低。Zaouter等研究显示，接受胸段硬膜外置管镇痛病人术后第1天拔除尿管并不增加术后尿潴留发生率，且显著降低尿路感染发生率并缩短住院时间。而近期一项包括10项临床研究的meta分析表明，短期留置尿管后，拔除尿管时不必进行夹闭尿管、锻炼膀胱。基于以上循证医学证据，目前各类手术ERAS指南中均建议腹部手术后不必长时间留置导尿管，即使行下腹或盆腔手术者，在排除了尿潴留高危因素（老年男性、有前列腺增生病史、开腹手术、术前接受新辅助治疗、巨大盆腔肿瘤、腹会阴联合手术等）以后，均建议于术后第1～2天拔除导尿管，而不必考虑是否留置中胸段硬膜外镇痛泵，拔管前也不需进行膀胱训练。对于存在上述尿潴留危险因素病人，如预计保留导尿管时间超过4天，可进行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，以增加病人术后的舒适性。