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第四节 新生儿腹泻病
新生儿腹泻病（neonatal diarrhea）是新生儿时期常见疾病之一，易导致水、电解质紊乱，对新生儿健康威胁甚大。其中感染性腹泻可引起产院新生儿室或医院新生儿病室内暴发流行。
【病因及发病机制】
1.感染性
（1）细菌性：
大肠埃希菌是引起新生儿腹泻最常见的细菌，致病性大肠埃希菌（EPEC）及肠毒素性大肠埃希菌（ETEC）是新生儿腹泻的常见病原体，侵袭性大肠埃希菌（EIEC）引起的腹泻多为散发性。
（2）病毒性：
以轮状病毒为多见。
（3）真菌性：
多发生在长期应用抗生素后，以白色念珠菌为多见。
（4）寄生虫：
滴虫、梨形鞭毛虫都可引起新生儿腹泻。
2.非感染性
（1）喂养不当或肠道外感染。
（2）吸收不良。
3.抗生素相关性腹泻
是指由于应用抗生素导致肠道菌群失调，而继发的腹泻。多发生于应用抗菌药物后5～10天，早在用药第1天迟至停药后6周发病，症状多为水样、糊状便，轻重不等，轻微自限性腹泻至播散性结肠炎，严重者可合并电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至发生假膜性肠炎。
【诊断】
1.临床表现
（1）消化道症状：
轻症表现为一般消化道症状，一天腹泻次数多在10次以下，偶有呕吐、食欲缺乏，全身情况尚好，可有轻度脱水及酸中毒。重者可急性起病，也可有轻型病例发展而成，腹泻一天10次以上，呕吐频繁，短时间内即可出现明显脱水、酸中毒及电解质紊乱。
（2）全身情况：
重症患儿可出现全身症状。如高热或体温不升、精神萎靡、腹胀、尿少、四肢发凉、皮肤发花等。部分病例可并发坏死性小肠结肠炎。也有的病例可先以全身症状起病，然后出现消化道症状，类似败血症表现。
（3）脱水、酸中毒：
新生儿失水程度的估计与婴儿一样，分为轻度、中度和重度。新生儿酸中毒症状不典型，常表现为面色灰暗、唇周发绀、鼻翼扇动和（或）唇色樱红、呼吸深快等。
2.实验室检查
（1）细菌性腹泻早期大便培养阳性率较高，疑有败血症或其他部位感染者应及时作相应的检查、培养及药物敏感试验。病毒性腹泻可在病程5天内做粪便病毒分离，或双份血清病毒抗体测定，直接检测大便标本中轮状病毒抗原的酶免疫试验是最敏感的方法。真菌性腹泻大便镜检可见真菌孢子及菌丝，大便真菌培养可获阳性结果。
（2）血气及血生化测定：新生儿电解质紊乱或酸碱失衡缺乏典型的临床表现，故应及时测定血气、血电解质或心电图。
（3）肠道吸收功能的试验。
（4）过敏原测试。
【治疗】
治疗原则：预防脱水，纠正脱水，继续饮食，维持肠黏膜屏障功能。
1.饮食及营养维持
一般腹泻只需继续喂母奶，或用新生儿配方奶，稀释成1∶1或2∶1（奶∶水），奶量从少量开始逐步增加。对于慢性迁延性腹泻多有乳糖不耐受，可用替代食品：
（1）无乳糖婴儿配方奶粉：
以麦芽糖糊精或葡聚糖类替代乳糖的无乳糖婴儿配方奶，其他成分不变。
（2）豆奶：
以黄豆为基础的经特殊制造的配方奶，黄豆不含乳糖、蛋白质以黄豆蛋白为主，但不宜长期服用。
2.液体疗法
（1）预防脱水：
口服补液盐（ORS）。每包内含氯化钠（食盐）3.50g+碳酸氢钠（苏打）2.5g+氯化钾1.5g+葡萄糖粉20g，加水1000ml稀释，为2/3张液，张力过高，新生儿应慎用。如需用应稀释到1/2张为妥，凡频繁呕吐或出现脱水症状者均应静脉补液。
（2）第一天补液：
1）液体总量（表1-4-1）：
应包括累积损失量、生理需要量和异常继续丢失量（新生儿细胞外液多，体表面积大，累积损失量和维持量均相对较多。胎龄、日龄越小，需要量相对越多）。
表1-4-1 第一天补液总液量
注：体重<2500g者补液总量增加50ml/kg，光疗或远红外辐射热暖床者，补液总量可增加15～20ml/kg
2）液体配制及输液速度：
新生儿腹泻常用液体及张力见表1-4-2。
表1-4-2 所需液体的张力
A. 2∶3∶1液（0.9%氯化钠∶5%或10%葡萄糖∶1.4%碳酸氢钠）为1/2张液。
B. 2∶1液（0.9%氯化钠∶1.4%碳酸氢钠）为等张液。
C. 1∶1液（0.9%氯化钠∶5%或10%葡萄糖）为1/2张液。
D. 10%葡萄糖维持液（0.9%氯化钠20ml、5%或10%葡萄糖80ml、15%氯化钾1ml），为1/3张液。
速度：以均匀速度于前8小时内输入总液量的1/2（约每小时8～10ml/kg），后16小时输入剩余液量（约每小时5～6ml/kg）。
重度脱水或有明显周围循环障碍者，先以2∶1等渗（0.9%NaCl∶1.4%NaHCO 3）20ml/kg于1小时内静脉快速滴入扩容，并从总液量中扣除，有条件者可输血浆10ml/kg。
新生儿在输注葡萄糖时要注意速度，以每分钟8～12mg/kg为宜（所以糖的浓度以5%～7.5%为宜）。
3）钾的补充：
见尿补钾。按0.15%～0.2%KCl加入输注液内（每100ml液体中加10%KCl 1.5～2ml）时间不应短于6小时，停止输液后给予口服补钾，10%KCl 1～2ml/（kg·d），分6次口服（每天3～4mmol/kg），连续4～5天，有明显低钾血症者按低血钾处理。
4）纠正酸中毒：
轻度酸中毒不需另加碱性药物，中重度酸中毒可酌情先以1.4%碳酸氢钠（代替2∶1等渗液）20ml/kg扩容。
5%碳酸氢钠（ml）=-BE×体重（kg）×0.5或
=（22-所测 
mmol/L）×体重（kg）×0.5
mmol/L）×体重（kg）×0.5
先给1/2量以2.5倍注射用水稀释成等渗液，快速静脉滴注（其输入量应从总液量中扣除）。5%碳酸氢钠1.7ml=1mmol，以后根据临床及血气酌情补充余量。
5）异常继续丢失量：
过多者可酌情增加补液量和速度，反之可适当减少。
6）补钙：
重度脱水酸中毒纠正后可给予10%葡萄糖酸钙2ml/kg加等量的葡萄糖液静脉快速滴注，每天一次，连续2天。
（3）第2天以后的补液：
如脱水已经基本纠正，只需要再补充异常继续损失量（宜用1/2张含钠液）及生理维持量（宜用1/5张含钠液），可混合配成1/3～1/4张含钠液（所含的1/3～1/4张含钠液中0.9%氯化钠占2/3，1.4%碳酸氢钠占1/3），一般按120～150ml/kg（包括口服入量）补给，氯化钾浓度仍为0.15%～0.2%。
补液期间每天记出入量及体重，有条件者可监测血pH、HCO 3 -、血细胞比容及电解质。
3.控制感染
（1）对细菌感染性腹泻：针对不同病原，选用高效窄谱抗生素，达到杀灭病原菌而又避免破坏其他肠道菌群，以起到间接保护肠黏膜屏障的目的。有条件可根据便培养细菌药敏试验，选用敏感抗生素，否则可选用氨苄西林、阿莫西林、多黏菌素E、小檗碱或庆大霉素，但后者对小儿有一定的肾和耳毒性等副作用，虽口服吸收量较少，但其用药剂量不应过大、疗程不宜过长。严重者可选用三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢氨噻肟、头孢呋肟）或新型喹诺酮类药物。
（2）病毒性肠炎：不必使用抗生素。
（3）真菌性肠炎应停用抗生素，给予制霉菌素，每次12.5万～25万U，每天2～3次口服；或克霉唑20～30mg（/kg·d）分3次口服；或咪康唑10～20mg（/kg·d）分3次口服或静脉滴注。
（4）对于抗生素相关性腹泻，应停用抗生素，如病情不允许也应换用抗生素，选用对梭状芽胞杆菌敏感的药物，如甲硝唑、万古霉素。
4.肠黏膜保护剂的应用
作用为吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，使腹泻水分减少，还可与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强其屏障作用。蒙脱石散0.5g/次，第一天3次，以后每天2次。
5.微生态疗法
目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用，常见有双歧杆菌乳杆菌三联活菌（金双歧）、地衣芽胞孢杆菌活菌（整肠生）等。
【预防】
1.一旦发现腹泻病例，必须立即隔离，以免造成感染的蔓延。
2.健全消毒隔离制度，认真做到接触每个患儿前认真洗手。
3.提倡母乳喂养。
（陈慧 王慧欣）