第四节　精神疾病的康复

精神分裂症是复发性疾病，复发次数越多，恢复到原来功能的机会越少，换句话说，随着复发次数的增加病情会越来越恶化，回归社会的机会也就越少。因此，只有防止复发才能使再住院率降低，为患者回归社会创造条件。要达到改善精神分裂症患者的症状、降低复发率和改善社会功能的目的，需要对患者进行药物治疗、康复和社会支持性干预的有机结合。

一、康复措施和抗精神病药治疗的关系

（一）急性治疗期的康复措施

突出的精神病性症状（如幻觉、妄想、行为紊乱、思维形式障碍等）被控制以后，就应该进行技能训练，包括鼓励患者参加集体活动，提高或恢复人际交往能力等。

（二）巩固治疗期的康复措施

当急性期症状缓解后，患者进入了巩固治疗期，可以酌情给予独立生活技能训练，如用药自我处置能力的训练，以提高患者药物治疗的坚持性，为出院后的康复做准备。

（三）维持治疗期的康复措施

巩固治疗结束后才进入维持治疗期，此时疾病已处于缓解状态，以后治疗重点是预防新的发作，帮助患者恢复或提高社会功能，目的在于使康复者回归社会。当然对于一部分经过急性期和巩固期治疗后仍有残留阳性症状或阴性症状者，还需要继续治疗。

二、精神分裂症所致残疾和康复

（一）精神残疾

精神残疾和躯体残疾的发生和发展的过程是同样的，即可由疾病（disease）引起损伤（impairment），继而导致功能缺陷（disability）和残疾（handicap）。根据世界卫生组织（1980年）编写的《国际残疾分类》（International Classification of Impairments，Disabilities and Handicaps，ICIDH），上述术语的定义如下：

疾病：疾病的发展中有以下现象：①患者体内发生的异常现象，这些现象可能一出生就存在，或者是出生以后才产生的，这些异常现象和环境的连锁关系，引起身体结构或功能的改变，即“病因学”。此阶段病理改变可能不明显，如果明显者则称为“临床表现”，从而出现“症状和体征”。②患者可察觉的一些异常，由于病理状态已经突出，能为患者所察觉或者经过普查程序就能发觉的，可称为“临床疾病”。

损伤：涉及身体结构的异常，以及因任何原因造成的器官或系统功能异常。在卫生工作中，损伤指的是心理、生理或解剖结构或功能上的任何丧失和异常。损伤可以是暂时或永久的，包括肢体、器官、组织或身体其他结构的丧失，或功能系统或身体机制的任何异常、缺失，也包括精神功能系统在内。

功能缺陷：功能缺陷指的是人类正常活动能力的任何限制或缺乏。这种活动能力是人类在正常活动范围内所必需的。所谓功能包括身体、心理和社会功能的总和，因此功能缺陷涉及人体整体和复合的活动，如工作、技能和行为。

残疾：残疾指的是由于损伤或功能缺陷所造成的结果，在正常情况下会妨碍个体应该完成的任务。所谓正常情况则以个体的年龄、社会和文化因素为依据，换句话说，残疾的概念不仅属于医学概念，而具有社会学的含义。残疾可以认为是由于损伤、功能缺陷限制了个体的功能，从而影响其社会角色的顺利完成，如不同岗位的工作角色、家庭角色等。每个人的社会角色（social role）要由社会标准来衡量，评价要以文化及所处的环境为依据，某人可能在一组人中是残疾者，而在另一组中却不是。例如，对残疾的评价受文化和社会环境的影响，在对精神疾病患者极端歧视的文化背景下，任何精神疾病患者不管其功能处于任何状态都不允许回归社会，其社会角色的权利完全被剥夺，也就是说他就是一个残疾人。

有时功能缺陷和残疾的概念容易发生混淆，因为目前对功能缺陷（disability）译名各不相同，比如障碍、残疾和失能等，还有学者将残疾（handicap）翻译为残障。

随着卫生保健事业的发展，以及国际残疾人活动的开展，人们对残疾和由此产生的社会生活的变化有了新的认识；随着人口老龄化，卫生保健服务系统的功能也产生相应改变。医疗服务的重点从急性、传染性疾病逐渐转移到慢性、病因不明而病程迁延的疾病；医疗服务的重点从治疗疾病转移到保健，医疗服务的目的在于提高处于疾病状态下的人们的生活质量。原有的《国际残疾分类》不能满足卫生与康复事业发展的需要。于1999年，世界卫生组织制定了新的残疾分类系统，称为《国际功能和残损分类系统》（International Classification System of Functioning and Disability）（WHO　1999）。新的分类将满足残疾人们的需要，使残疾人成为卫生工作者的合作伙伴，残疾人不只是被服务的对象，并能为制定康复计划和有关社会政策发挥作用。

以精神分裂症为例，由于目前未明的原因导致脑内多巴胺能系统功能过高（疾病），引起各种心理损害而出现幻觉、妄想、思维破裂、意志缺乏等精神症状（损伤），由于损伤导致精神功能损害（如由于思维紊乱造成人际交流困难、患者有怪异言行而被社会排斥、认知功能障碍导致学习或工作能力下降等功能缺陷），由于以上的各种异常现象最终使患者难以完成一个人应当具有的社会角色（残疾），如职业角色——教师、工人等，家庭角色——父亲、女儿、妻子或丈夫等，其他角色——顾客、乘客、行人等。由于康复者参与社会活动的增加，有机会参与有关政策的制定。

判定精神残疾和社会环境有密切关系，如果精神分裂症患者经过治疗和康复措施以后恢复了一定的工作能力，并且被安排了合适的工作，也能够融入社会生活，就不一定被定为职业残疾。比如，精神分裂症患者经过康复训练部分恢复了职业功能，同时通过改变环境或降低职业要求后，他们在新的环境中能恰当完成他们的角色，这时虽然他们依然存在不同程度的功能缺陷，但是在新的环境中他们可以被认为没有残疾，或可以降低其残疾的严重程度。我们可以举例说明，有一位康复者在患精神分裂症以前是优秀的会计师，经过治疗精神病性症状消失，但是不能胜任原工作，也不能读懂新出版的专业书籍。在原来工作的环境中，该康复者可以评定为残疾，经过康复训练以后，他却能够胜任清洁工的任务，能够处好与同事们的关系，被家庭成员所接纳，能够养家糊口，那么该康复者在此环境中，就可以不定为残疾人，因为他在此环境中能够完成他应该完成的社会角色。但是，从医学角度来评价，此人仍是患者，需要医疗帮助以保持病情稳定。

（二）精神康复

康复（rehabilitation）原意是复权，恢复至原来应有的地位和状态。服务于精神疾病患者的康复措施称为精神康复（psychiatric rehabilitation）。由于患者患有精神分裂症所致的精神功能受损，需采取综合措施才能有效，以技能训练为主，辅以必要的教育、心理干预和环境的改造等措施的综合利用，才能使患者尽可能恢复正常的功能或重新获得技能，使患者具有独立生活的能力，最终达到重返社会的目的，而这一全过程都属于康复的范畴。

康复是治疗精神分裂症的必要措施，它能使患者病情稳定，平等地参与社会劳动，并分享社会劳动成果，这是人们的共同愿望，因此我们从1991年就开始探索精神分裂症的具体康复措施以期达到上述目的。

我们的康复计划是：

1.采取能减轻残疾程度的所有措施包括医学的和非医学的措施，如教育、职业、社会等，所有的措施的实施都应该协同进行，其中以功能训练或再训练为主要措施之一。

2.提高康复者的社会功能通过技能训练以提高残疾者对周围环境的适应能力，同时也应采取措施进行环境改造（包括家庭干预），尽可能使环境适合出院后的患者。

3.康复的最终目标是回归社会，社会应当保障康复者的各项权利，以保障他们能和正常人平等地参与社会活动和不受歧视，以恢复康复者的自信、自立和自强精神，从而消除他们的依赖思想，并促使他们主动去扮演其应有的社会角色。

（三）精神分裂症的康复步骤

精神康复的目的在于通过各种康复措施及康复训练使患者恢复其社会功能，或为患者重建某种社会技能，使之能完成社会生活的要求。这项工作的开展及完成，需要有一定的工作程序和步骤，可以按照以下程序和步骤进行。

1.康复前的检查和评定对患者行为的评估

　康复的目的之一是纠正患者的不恰当行为，建立和巩固良好的行为，因此在康复前应做行为评估。

正常行为的判定：“行为”的概念可简单地理解为每个人每天的全部活动。行为的两个品质就是“正常”和“不正常”（异常）。判定一个人的行为是否正常的方法是与正常人群公认的行为标准相比较，如果精神分裂症患者在具备洗漱的条件下，清晨不刷牙、不洗脸，这种行为就是不正常的，但是如果没有条件进行洗漱，这种行为就不能认为是不正常的。可见，行为与环境条件、个人情况、知识水平以及年龄、性别都有密切关系。总之，要根据行为出现的时间、地点、频度、不同文化背景等来判断患者的行为是否正常。

行为的评估和记录：在社区、家庭及住院情况下，有条件者都应对患者的不良行为的出现，进行计数、计时、观察、评定与记录。

2.制订康复目标

　根据家庭、社会对患者的要求以及患者实际存在的能力来确定康复目标。如一位精神分裂症女性患者，病前系家庭主妇，得病后不会做饭，康复评估为家庭主妇行为功能缺损，而其丈夫和患者本人都要求出院后能为家人做饭，那么学会做饭（恢复原来技能）就是康复目标之一。

对功能较好的康复者也应当制定切实可行的康复计划和目标。如一个在读的高年级大学生，因为患有精神分裂症曾两次住院治疗，他计划在大学毕业后读研究生，由于他有认知功能障碍，难以通过考试而出现抑郁。经过康复者、家庭成员和康复师共同制定康复方案，适当降低近期的期望标准后，该康复者在大学毕业后顺利通过了求职面试，找到了合适的职业，职业功能良好，抑郁症状也随之消失。

3.确定康复进程

根据康复诊断的功能缺损的严重程度和康复目标的难度大小，以及人力、物力情况和病情、家庭、社会的需要，制定康复疗程，康复疗程可短至数月，也可长至数年。具体进程如下：

（1）明确康复措施：如使用行为矫正法还是功能训练法等。

（2）定出具体康复步骤：定出短期康复目标或长期康复目标的时间表。

（3）康复疗程中的阶段总结：在疗程结束时，进行康复疗效评估。

（4）制定新的康复目标，制定新的康复进程。

三、精神康复的基本内容

（一）药物治疗的自我管理

由于精神分裂症患者的自我治疗执行能力很差，有80%以上的出院患者不能按医嘱用药，这是门诊患者治疗的主要问题，也是引起复发的主要因素。因此解决患者能按计划用药的问题是当务之急，对患者进行半定式技能训练就是解决用药问题的有效方法（见第六章），药物治疗的自我管理程式训练对防止复发有显著疗效（徐志达等，1999）。

（二）症状自我监控程式化训练

症状自我监控技能训练程式分为可具体操作的内容（见第七章）。参加技能训练者为症状基本缓解的出院患者，经过训练以后，患者能够识别疾病复发的先兆，有能力求助于家属和专业者及早采取措施，达到防止复发的目的。

研究显示，将用药自我处置和症状自我监控技能训练结合起来用于防止精神分裂症复发有明显疗效，经过1年随访观察，训练组较对照组复发率明显下降（训练组为12%，对照组为52%，P＜0.001）；再住院率也明显下降（训练组为3%，对照组为38%，P＜0.001）；训练组患者的用药坚持性明显高于对照组（P＜0.001）（向应强等，2001）。

（三）回归社会技能程式化训练

经过用药自我处置程式化训练和症状自我监控程式化训练后可进入回归社会技能程式化训练，进入回归社会技能训练阶段主要目的是为患者能够顺利重新融入社会准备条件（见第八章）。

研究显示，经过回归社会技能训练后，经过一年随访观察，患者的阴性症状、阳性症状和自知力都有改善，训练组较对照组复发率显著下降（训练组为20.0%，对照组为39.6%，P＜0.05），再住院率显著降低（训练组为2.2%，对照组为14.6%，P＜0.05），再就业率则显著提高（训练组为50.1%，对照组为22.9%，P＜0.05）（项玉涛等，2004）。

（四）工作能力康复

工作能力训练可以在住院期间开展，研究显示已经取得一定疗效。所谓“工作治疗”（简称工疗）作为康复手段由来已久，并被证实对患者的社会技能恢复有明确的效果。经常将“工作”用作“就业”的同义语，并认为就业与健康有密切联系。而从康复的角度来看，可以将“工作”视为在一定时间内有目的的活动，其活动具有社会含义。有时“工作”并不一定按市场价值规律予以回报，也可以无酬金，甚至在某种情况下还得自己付费获得“工作治疗”的服务，这些活动的确对患者的某些社会功能的恢复有益。

职业训练的基本内容及方法：经过上述工作能力的训练后，即可开始对患者进行职业训练。职业训练的基本内容包括以下两个方面：

1.工作的基本技能训练

　“基本技能”是指所有工作岗位都需具有的技能，具体包括以下内容：①准时上班；②个人卫生及仪容整洁，并与身份、环境相协调；③能正确利用工作休息时间；④能够接受与工作有关的表扬或批评；⑤能听从具体的指令；⑥具有完成工作任务的责任感；⑦具有帮助同事及求助于同事的能力；⑧能遵守工作中的规则、纪律；⑨对交谈有正常的反应，并有主动与同事交谈的能力。这些技能可在职业训练过程中由康复医师或作业康复师进行指导、帮助、训练及逐项评定，评定的方法可采用优、良、中、差等级评分。

2.职业特殊技能的训练

职业特殊技能的训练是指为适应某一职业、工种所必须具备的特殊技能。在选择此项技能训练之前，要了解患者就业情况或过去工作的性质、工种及具体需要的技能是什么，应与家属、工作单位领导取得联系，在决定学习何种职业技能时，应与患者单位的领导及其家属取得共识，并帮助康复者制定可行的职业技能训练或学习计划。