第五节　精神康复的院内、社区循环

需要指出的是精神康复开展的重点应放在社区进行，但是我国的精神卫生工作者、心理康复师、作业康复师等多集中在大中城市的精神病医院中。从患者情况看，仍有相当数量的患者长期住在精神病医院，由于疾病及环境因素的综合影响，使他（她）们存在严重社会功能缺损及精神残疾，致使无法走出医院、走向社会。因此精神康复须从院内实施转移到社区并重，以实现院内、社区循环的理想状态。

一、住院期间的精神康复内容及方法

住院期间的康复：不少的精神病医院里还住着大量的慢性精神分裂症患者，其中多数住院在2年以上。护士常给予患者“过度保护”，因此患者逐渐形成固有的不良行为模式，例如，有的患者衣来伸手、饭来张口，他们没有机会也不用去想如何使自己生活得更好。因此，首先要改变的是将这种传统的、毫无生气的、封闭式病区环境改变成活跃的、丰富多彩的开放式病区环境。具体内容及方法是：

1.改变环境

　改变环境的不良作用要让医护人员都认识到环境可以成为影响患者行为的工具。如果环境不要求患者清扫房间、整理床铺及按时起床，患者原有的良好行为就会逐渐消退。因此，要用恰当的环境影响他们保持或建立社会所接受的行为，这样才能使他们的社会功能不会衰减，以便早日回归社会。

2.改变医护人员观念

医护人员要鼓励患者自己的事情自己做，而不是由护士把吃饭、穿衣全部包下来，如让他们打扫卫生、刷洗碗筷、自己洗衣、自己整床、叠被等。

3.开发患者创造力

让患者生活自理创造条件，让他们自己改善生活环境，布置房间，经营小型超市等。

4.患者自己管理自己

　如组织起休养员委员会，经常讨论住院期间应做些什么，应怎样帮助别人，应怎样认识自己的疾病，应怎样争取早日出院，应怎样锻炼自己的生活能力等，安排患者在医院中的生活内容“满负荷”运转。

总之，在住院环境中，工作人员要指导、鼓励患者做力所能及的事情，要为他们设置问题，使他们有机会面对问题，并学会解决问题；使住院环境成为促进恢复社会功能的工具，不能让患者长期过着僵化、禁锢的生活，通过住院来减缓精神衰退，力争精神残疾得以恢复。

二、住院期间康复的步骤

（一）始动性缺乏的行为训练

长期住院的患者可能会有始动性缺乏，这是精神康复的重要障碍。所谓“始动性缺乏”是指患者缺乏始动性，表现为患者能够完成的行为，他从不主动去做这些行为，要经护理人员反复督促、命令才去做。

缺乏始动性，一般认为属于行为缺损的范畴。行为缺损只用抗精神病药物治疗常无明显效果，行为缺损需要在制订精神康复计划时，使用行为矫正疗法进行干预才会有效。如将患者一天的活动内容安排好，让他们在康复医师督促、指导下完成各种活动，还可以把患者组织起来，使用代币奖酬疗法来不断强化患者的恰当行为，如打扫房间、参加学习、自我修饰仪表等。经过训练部分患者始动性缺乏有所改善（张庚等，1991）。

（二）社会交往技能的缺损的康复

社会交往技能缺损是妨碍患者回归社会的重要障碍，也是实施康复计划的障碍之一。因此，在住院期间，应用行为矫正疗法对精神分裂症所致的社会交往技能缺损进行治疗，也是住院精神康复的重要内容之一，并可取得很好的效果。

社会交往技能是就躯体、智力及情绪技能而言，这些技能有利于患者在社会中生活、学习及工作，因此社交技能训练的目的在于增加患者回归社会的机会。具体方法：训练之前先对患者的社交技能进行评定，其中包括院内设施应用中的人际交往技能的评定，如在院内小卖部购物、借阅图书、到理发室理发、病友之间的交往、通过医院内的设施获得社会信息等。经过功能评定后，再通过一定的调查方法来了解患者的强化物，以便使用恰当强化物进行强化，取得较好效果。

上述方法，作者也在设计的课题中实施，经26周治疗，20例患者中有13例明显好转（翁永振，1993）。

（三）工作能力的训练

在完成社交技能训练后可进入工作技能训练阶段。包括职业基本技能训练和职业操作技能训练等。

（四）适当进行独立生活技能程式训练。根据患者的治疗阶段进入不同的训练阶段，如患者已经受过用药自我处置技能训练，并且能够坚持药物治疗，可以进入症状监控技能训练。

（五）出院前训练

训练患者出院后接受康复的准备，其中包括向患者提供疾病的知识，包括继续用药、预防复发的知识和出院后求医信息等。

三、部分长期住院慢性精神分裂症患者的康复治疗

有些患者由于各种原因住院可达数年或数十年，这些患者可能因为没有独立生活能力，没有家庭而不能出院，但是不应该长期禁锢在病房内，应该采取有效的康复措施提高他们的生活质量，具体的康复措施请参阅本书第五章。