18岁及以上成年人，第一诊断为支气管哮喘。

18岁及以上成年人，第一诊断为支气管哮喘。

患有其他系统疾病需优先处理其他疾病者。

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性增加，常伴广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。

（2）支气管舒张试验阳性[第一秒用力呼气容积FEV ₁增加12%，且FEV ₁增加绝对值≥200ml。

（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率（至少连续7日中每日PEF昼夜变异率之和/7）>10%，或PEF周变异率：（2周内最高PEF值-最低PEF值）/[（2周内最高PEF值＋最低PEF值）×1/2]×100%），该值>20%。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断哮喘。

咳嗽作为唯一或主要的临床表现，无喘憋、气急等，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。

胸闷作为唯一或主要症状，无喘憋、气急等，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。

指无反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。

哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指症状突然发生，如胸闷、气短、咳嗽、喘憋等，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。临床缓解期是指患者持续1年以上无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。

1.严重程度的分级

（1）根据白天、夜间哮喘症状发生的频率和肺功能检查结果，将慢性持续性哮喘病情严重程度分为间断性、轻度持续、中度持续和重度持续（表3-4）。

（2）轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者；中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者；重度哮喘：需要第4或第5级治疗才能完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者。

2.急性发作时的分级哮喘急性发作时程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命（表3-5）。

可通过病史、症状、体格检查、可变气流受限的客观检查等明确诊断。

对前来就诊的居民，如发现有急性起病的喘憋，反复发作的咳嗽，尤其是干咳，伴有哮鸣音，或缓解不久再次发作，既往有过敏性鼻炎或过敏体质者，需要考虑哮喘诊断。

哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，减少急性发作。

1.治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解药物。控制药物包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β ₂-受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠等；缓解药物又称急救药物，包括速效吸入和短效口服β ₂受体激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。

（1）糖皮质激素：首选吸入治疗，ICS局部抗感染作用强，可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能等。ICS在口咽部局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部。

（2）β ₂-受体激动剂：分为短效（维持4～6小时）和长效（维持10～12小时）β ₂-受体激动剂两种。后者又分为快速奇效（如福莫特罗）和缓慢起效（如沙美特罗）的长效β ₂-受体激动剂。

1）短效β ₂-受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇和特布他林等。可迅速缓解支气管痉挛，数分钟起效，疗效可维持数小时，是缓解轻-中度哮喘急性症状的首选药物。不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等。吸入给药副作用小，推荐使用。

2）长效β ₂-受体激动剂（LABA）：LABA舒张支气管平滑肌作用可维持12小时以上。如沙美特罗、福莫特罗等。福莫特罗起效快，也可作为缓解药物按需给药。长期单独使用LABA有增加哮喘风险，不推荐长期单独使用LABA。

3）ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同抗感染和平喘的作用，适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗，低剂量ICS/福莫特罗干粉剂也可按需使用。

4）白三烯调节剂（LTRA），是除ICS外唯一可单独应用的长期控制性药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。LTRA服用方便，更适合用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。

（3）茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗感染作用。

（4）抗胆碱药物：包括短效抗胆碱药物（SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱药物（LAMA）噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用。

（5）抗IgE治疗：远期疗效与安全性有待进一步观察。

（6）变应原特异性免疫疗法。

（7）其他治疗哮喘药物：如氯雷他定等，用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。

2.制定治疗方案治疗前需要再次确认哮喘诊断、记录哮喘患者症状和危险因素（包括肺功能）、考虑影响治疗选择的因素、确保患者正确使用吸入装置、安排适当的随访时间等。成人的哮喘初始方案制定要根据患者具体情况选择合适的级别，若处于两相邻级别之间则建议选择高的级别（表3-6）。

3.调整治疗方案根据患者症状、体征、危险因素等多方面进行评估，可按照哮喘阶梯式治疗方案进行升降级调整治疗。

五级治疗方案如下：

第一级治疗：按需给予缓解药物，如SABA。

第二级治疗：低剂量控制药物（如ICS）＋按需给予缓解药物。

第三级治疗：一种或两种控制性药物（如低剂量ICS/LABA）＋按需给予缓解药物。

第四级治疗：2种或以上控制药物＋按需给予缓解药物（如低剂量ICS/福莫特罗或中剂量ICS/LABA＋SABA）。对于中剂量ICS＋LABA效果不佳者可增加一种控制性药物，如缓释茶碱或LTRA。

第五级治疗：第四级治疗仍控制不佳者转诊至专科医生。

4.特殊类型的哮喘治疗

（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：治疗原则同哮喘，ICS＋β ₂-受体激动剂，治疗时间在8周以上。

（2）胸闷变异性哮喘（CTVA），可用ICS或ICS/LABA治疗有效。

全科医生通过对哮喘患者的健康教育和管理，可减少复发，提高疗效，控制病情，改善患者的生活质量，并减少医疗费用支出。开展哮喘的健康教育与管理，为每位患者制定个性化的防治计划（图3-8）。

1.为患者建立健康档案详细了解并记录相关信息，包括发病和诊疗、过敏史及家族史等；完善查体、常规辅助检查，对患者进行临床评估，制定诊疗计划，并以SOAP形式书写全科诊疗记录。

健康教育：举办多种形式的哮喘教育活动，如健康讲座，哮喘患者交流防治经验体会等，使患者了解或掌握哮喘相关知识，以便更有效地控制哮喘发作。

（1）了解自身的危险因素，找出避免诱因的方法。

（2）逐渐了解哮喘发病机制。

（3）熟悉哮喘发作先兆的表现及相应处理办法。

（4）学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，有条件者应记录哮喘日记。

（5）学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。

（6）了解常用哮喘药物的作用、正确用量及用法、不良反应。

（7）正确使用吸入装置，提高用药依从性。

（8）知道什么情况下应去医院就诊。

（9）与全科医生共同制定监测方案并配合治疗。

2.定期全科门诊随访

（1）询问上次随访至此次随访期间疾病控制情况（表3-7）及其生活方式，包括吸烟、饮酒、运动等，了解近期有无哮喘的诱发因素如职业或环境变化等，还需注意有无未来哮喘急性发作的危险因素。

（2）了解用药情况，是否按医嘱坚持用药，是否增加药物用量，是否出现药物不良反应等。

（3）疾病相关查体。

（4）针对此次就诊对患者病情做出评估，根据存在问题及时调整治疗方案。

（5）定期复查血常规、尿常规、血生化、哮喘控制测试（ACT）（表3-8）、肺功能检查、肺功能检查、胸部X线检查及心电图检查。建议每年至少对患者的病情控制及用药情况进行1次综合评估。

（6）预约下次随诊时间：常规初诊后2～4周回访，每1～3个月随访一次；出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内回访。

哮喘急性发作紧急处理是尽快缓解气道梗阻，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止并发症（图3-9）。

1.轻中度哮喘紧急处理反复吸入SABA，第一小时每20分钟吸入4～10喷，根据症状控制，轻度急性发作可调整为每3～4小时反复吸入3～4喷，中度急性发作每1～2小时反复吸入6～10喷。对于初始SABA治疗效果良好的患者且疗效维持3～4小时，可不用其他药物。对于效果不佳者可考虑口服激素治疗或转诊至上级医院。

2.严重哮喘发作紧急处理

（1）吸氧。

（2）雾化吸入β ₂-受体激动剂，建议每20分钟或连续雾化，之后可调整为每4小时一次，治疗效果不佳时可选用抗胆碱能药物或滴注茶碱类药物，不推荐静脉推注茶碱。

（3）严重哮喘发作建议及早使用全身激素治疗，推荐口服泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服，效果不佳时可静脉给药，建议甲泼尼龙80～160mg/d，或氢化可的松400～1000mg/d分次给药，不推荐地塞米松。

（4）密切监测生命体征。

（5）联系120急救车转诊至上级医院。

1.疑似哮喘原则应转诊上级医院。

2.严重哮喘发作。

3.哮喘并发气胸、肺不张、纵隔气肿等。

4.哮喘长期反复发作和感染处理困难者。