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第四章 消化系统疾病社区临床路径
第一节 慢性胃炎
一、社区临床路径管理适用对象
18岁及以上成年人，第一诊断为慢性胃炎者。
二、进入社区临床路径标准
（一）18岁及以上成年人，第一诊断为慢性胃炎者。
（二）排除标准
1.慢性胃炎合并消化道溃疡者。
2.慢性萎缩性胃炎伴中-重度肠化生或上皮内瘤变者。
3.胃癌患者。
三、定义及诊断依据
（一）定义
慢性胃炎指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，占胃镜检查患者的80%～90%，随年龄增长萎缩性病变的发生率逐渐增高。
（二）诊断依据
1.胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的关键。临床症状程度和慢性胃炎组织学之间没有明显联系。
2.有症状者表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可有食欲缺乏、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。有时上腹轻压痛。恶性贫血者常有全身衰弱、疲软，明显厌食、体重减轻。
3.Hp（幽门螺杆菌）检查Hp感染是慢性胃炎主要病因。
4.血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B 12水平测定。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查（图4-1）
图4-1 慢性胃炎社区筛查流程图
1.有消化不良相关症状者，中上腹饱胀感、钝痛、烧灼痛，也可有食欲缺乏、嗳气、泛酸、恶心等。
2.体检呼气试验发现Hp阳性的患者。
（二）临床治疗
1.对因治疗
（1）慢性胃炎幽门螺杆菌阳性者
1）采用我国第五次Hp感染处理共识推荐的铋剂四联Hp根除方案治疗（表4-1）。
表4-1 幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合
注：标准剂量（质子泵抑制剂＋铋剂；2次/d，餐前0.5h口服）＋两种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg
2）Hp根除治疗后应常规行HP复查，评估根除治疗效果；非侵入性评估方法是尿素呼气试验（C 13/C 14）；评估应在治疗后4周进行。
3）老年人（年龄>70岁）根除Hp治疗药物不良反应风险增加，因此，对老年人根除Hp治疗应进行获益-风险综合评估。
（2）十二指肠、胃反流：可使用助消化、改善胃肠动力等药物。
（3）自身免疫：可考虑使用糖皮质激素。
（4）胃黏膜营养因子缺乏：补充复合维生素等，改善胃肠营养。
（5）服用引起胃黏膜损伤的药物如NSAIDs（非甾体类消炎药，包括阿司匹林）后出现慢性胃炎症状者，建议加强抑酸和胃黏膜保护治疗；必要时停用损伤胃黏膜的药物。
2.对症治疗
（1）有胃黏膜糜烂和（或）以上腹痛症状为主者，选用胃黏膜保护剂（如吉法酯、替普瑞酮、铝碳酸镁制剂、瑞巴派特、硫糖铝等）、抗酸剂、H 2RA（如雷尼替丁等）或PPI（如奥美拉唑等）。
（2）以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可选用促动力药（如盐酸伊托必利、莫沙必利和多潘立酮）。
（3）有消化不良症状伴精神心理障碍者可用抗抑郁药或抗焦虑药。
（4）具有明显进食相关的腹胀、食欲缺乏等消化功能低下症状者，可考虑应用消化酶制剂（如：米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、胰酶肠溶胶囊、复方消化酶胶囊等）。
（三）随访监测
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：是否有中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛；食欲缺乏、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状；是否有上腹轻压痛；疲软，明显厌食、体重减轻等症状；上述症状出现的时间，有无相关诱因、发作频次、持续时间以及严重程度等；诊断与治疗、疗效。既往服药、工作生活状况（包括压力、情绪、吸烟饮酒、熬夜、饮食习惯等）、是否进行幽门螺杆菌检测、胃部手术病史，以及胃镜检查、是否有胃癌家族史等。目前的诊断、治疗及效果，相关并发症。有无健康体检。
（2）客观资料采集
体格检查：包括身高、体重、BMI；一般生命体征；皮肤颜色、睑结膜等；重点腹部查体；心、肺、脑、神经系统检查等。
辅助检查：①血、尿、便常规及便潜血检查；如出现贫血或考虑自身免疫性胃炎时行血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B 12水平测定。②腹部超声。③幽门螺杆菌检测。④病因或高危因素的常规检查。⑤可能发生合并症的相应检查。⑥胃镜检查。
（3）健康问题评估：①是否存在导致慢性胃炎的危险因素（如应激、熬夜、吸烟、酗酒、喜辛辣烟熏食物等）及幽门螺杆菌是否阳性，是否伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异性增生、消化性溃疡、胃癌家族史等；危险因素的控制。②相关检查及治疗（包括生活方式及用药治疗、效果）；目前状况。③并发症（如恶性贫血、消化道出血等）及控制。④心理状态。
（4）制定随访计划：包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。
2.定期随访（图4-2）
图4-2 慢性胃炎社区随访流程图
（1）评估上次就诊到此次随访期间危险因素及相关症状有无改善；相关并发症控制状况；是否出现新的症状；是否需要转诊至上级医院。
（2）遵医嘱情况（包括非药物、药物治疗情况），评估依从性及心理状态。
（3）定期复查血常规、便潜血、幽门螺杆菌检测、胃镜检查等。
（4）综合、全面评估患者整体状况，有针对性地进行健康教育。
（5）预约下次就诊时间，建议1～3个月随访一次。如有不适，随时就诊。
3.健康教育对患者及家属进行健康教育，告知患者疾病的相关知识，什么情况下考虑此疾病并就医；需常规检测幽门螺杆菌，并了解幽门螺杆菌感染在慢性胃炎中的作用，什么情况下需要抗Hp治疗；并告知患者及家属控制危险因素及改变不良生活方式在疾病治疗中的重要性。
五、变异情况及转诊
（一）转诊指征（表4-2、表4-3）
表4-2 胃黏膜萎缩程度分期（OLGA）
注：分期Ⅲ、Ⅳ期为胃癌高危患者
表4-3 胃黏膜肠化程度分期（OLGIM）
注：分期Ⅲ、Ⅳ期为胃癌高危患者
1.对因对症治疗疗效不佳者。
2.慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中-重度肠化生或上皮内瘤变者。
3.疑似胃癌者。
（二）变异情况的判断与转诊前初步处理原则
1.原症状突然加重或性质改变。
2.有新增症状，如出现黑便、贫血症状、消瘦等。
3.随访内镜和组织学检查伴有中-重度肠化生或上皮内瘤变等胃癌前病变者。
（蒋天武）