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第四节 心房颤动
一、社区临床路径管理适用对象
辖区内18岁及以上成年人，第一诊断为心房颤动。
二、进入社区临床路径标准
（一）纳入标准
1.18岁及以上成年人，第一诊断为心房颤动。
2.同时具有其他疾病诊断，在不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（二）排除标准
1.首诊心房颤动（应需要评估或转复）。
2.继发性心房颤动。
3.心房颤动伴血流动力学不稳定。
三、定义及诊断依据
（一）定义
心房颤动是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房颤动在心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则（房室传导存在时）。心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。
（二）诊断依据
1.临床表现
（1）自觉心跳加快，伴有乏力或感劳累；头晕眼花甚至晕倒；心前区疼痛或压迫感，在轻度体力活动或者休息时呼吸困难。心室率不快时，患者无症状。
（2）因血流淤滞、心房失去收缩力，左心房尤其左心耳部容易形成附壁血栓，导致脑梗死（脑卒中）、肢体动脉梗死等。
2.体征
心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，脉搏短绌。
3.辅助检查
（1）心电图：
①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率约350～600次/min；②心室率极不规则，未治疗者通常在100～160次/min；③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽、变形。
（2）动态心电图（Holter）：
对于心房颤动短暂发作难以捕捉到的患者，需要进行Holter等检查。
（3）超声心动图：
在初步评估中，患者应接受心脏超声检査，评价左房和左室内径及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。经食管超声检查可发现左房内的血栓。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查
1.机会性筛查常规体检、门诊接诊、健康知识讲座时对症状、体征疑似者进行心电图筛查。
2.重点人群筛查对有心血管疾病者（风湿性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进、慢性肺源性心脏病等），定期进行心电图筛查。
（二）临床治疗
应寻找心房颤动的原发疾病和诱发因素，做出相应处理。治疗原则：恢复窦性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和脑卒中。
1.一般治疗
（1）患者教育：
教育患者在安静状态下自数脉搏并判断是否规则，并坚持记录脉搏次数；指导患者监测药物不良反应。由于长期使用华法林，其药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，应注意加强药物指导及相关知识宣教。
（2）生活方式干预：
戒烟限酒，避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐及一些非处方用药。谨慎服用某些治疗咳嗽或者感冒药物。
2.药物治疗
（1）转复窦性心律药物：
常用普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特等，通常用于房颤发作持续时间不超过1周。
（2）控制心室率药物：
包括β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或地高辛，但应注意这些药物的禁忌证。无器质性心脏病患者目标心室率<110次/min，合并器质性心脏病者视具体情况决定目标心率。
（3）抗凝治疗：
瓣膜病心房颤动者抗栓治疗应选用华法林。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤者，华法林或新型口服抗凝药（NOACs）均可选用，优先推荐NOACs。
1）华法林初始剂量为1～3mg，可在2～4周达到目标范围。INR目标值为2.0～3.0。心房颤动持续时间不超过24小时，复律前无需抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗或行经食管超声心动图除外心房血栓后复律，待心律转复后继续治疗4周。
2）非瓣膜病者需使用CHA2DS2-VASc评分（表2-8）对患者进行危险分层。常用NOACs包括：达比加群酯每次150mg，每日2次或每次110mg，每日2次；利伐沙班每次20mg，每日1次；阿哌沙班每次5mg，每日2次；艾多沙班每次60mg，每日1次。
表2-8 房颤卒中风险评分（CHA2DS2-VASc，ESC 2010）
续表
注：评分≥2分，高危，推荐口服抗凝治疗；评分＝1分，中危，可口服抗凝治疗，或使用阿司匹林；评分＝0分，低危，不需要抗栓治疗或使用阿司匹林
3.非药物治疗
（1）电复律：
适用于紧急情况的心房颤动（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心力衰竭等）。不能根治时会复发。
（2）导管消融治疗：
适用于大多数心房颤动患者，创伤小。
（3）外科迷宫手术：
目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的心房颤动患者，手术效果好，但是创伤大。
（三）随访监测
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：有无心悸、胸闷、气短；头晕、头痛、跌倒；皮肤黏膜出血、黑便；视物模糊、肢体活动不利、意识障碍等，自我监测静息及活动后心率次数、心律是否规则等。上述症状发生的诱因、发作频次、持续时间及诊疗经过。有无心血管疾病家族史。
（2）客观资料采集
体格检查：包括身高、体重、BMI；脉搏与心率、血压，双肺呼吸音，心界、心律、第一心音及心脏杂音，腹部与神经系统检查等。
辅助检查：肝肾功能、电解质、心电图、超声心动图、必要时可完善24小时动态心电图。
（3）健康问题评估：①心室率是否达标，目标静息时60～80次/min，日常活动时90～100次/min或中度活动后90～115次/min；②生活方式有无改善，烟酒及含咖啡因类物质的摄入；③有无相关并发症（如脑卒中、肢体动脉栓塞等），诊疗经过及目前状况；④是否合并其他疾病，如血脂、血糖异常，相应干预措施及疗效。
（4）制定随访计划：包括危险因素干预计划；治疗计划；检查计划、随访计划等。
2.定期随访建议心房颤动患者每1～3个月随访1次，主要监测病情变化和疗效、药物不良反应与服药依从性、实验室检查、血栓和栓塞并发症、合并用药情况，并评估发生脑卒中的风险。
（1）监测病情变化和疗效：教育患者自我监测心率及心律变化，也可定期复查心电图及Holter，有心悸症状时需及时行心电图等。
（2）药物不良反应与服药依从性：所有使用抗凝药物的患者都应警惕出血并发症的可能性，使用HAS-BLED评分（表2-9）评估口服抗凝出血风险。密切观察大小便颜色、有无牙龈出血及皮肤瘀斑、瘀点等表现。指导患者规律服药，减少漏服或错服等。
表2-9 口服抗凝出血风险评估HAS-BLED评分（ESC 2010）
注：总分为9分。评分＝0分，出血风险低危；评分＝1分，出血风险中危；评分≥2分，出血风险高危。评分≥3分提示出血风险高危，需谨慎，推荐给予口服抗栓药物（VK拮抗剂或阿司匹林）并密切随访
（3）实验室检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等。华法林开始治疗时每周监测INR 1～2次，抗凝强度稳定后（连续3次INR均在治疗目标内），每月复查1～2次，病情稳定者可每隔1～2个月复查1次。
（4）血栓和栓塞并发症：评估患者有无一侧肢体麻木、活动不利或言语不清、偏盲等表现，要警惕脑梗死。有无肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱或消失、感觉异常和运动障碍，要筛查肢体动脉栓塞。
（5）合并用药情况：心房颤动常发生于原有心血管疾病者，可能同时服用降压药、调脂药、抗血小板药等。药物之间可能会存在相互作用，需监测目前用药情况。
（6）评估脑卒中风险：应用心房颤动卒中风险评分（CHA2DS2-VASc）评估脑卒中风险，每年应至少评估1次。消融术后者需术后3个月时评估脑卒中风险。
五、变异情况及转诊指征
（一）转诊指征
1.随访过程中出现心房颤动合并血流动力学不稳定。
2.发生急性栓塞并发症，如脑梗死。
3.严重的药物不良反应，如消化道出血。
4.INR难以达标或波动较大。
5.合并严重的肝、肾功能损害。
6.存在转复适应证。
7.心室率控制不满意。
8.新发心房附壁血栓。
9.心房颤动卒中风险或口服抗凝出血风险增加。
（二）变异情况及转诊前处理
急性脑梗死：
起病急骤，数秒至数分钟病情达到高峰，常见的症状有偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲。根据病史及神经功能缺损定位体征，可初步判断。应立即监测生命体征，保持呼吸道通畅，预防误吸，同时联系120紧急转诊。
（王杰萍）