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第三节 慢性心力衰竭
一、社区临床路径管理适用对象
辖区内18岁及以上成年人，第一诊断为慢性心力衰竭。
二、进入社区临床路径标准
（一）纳入标准
1.18岁及以上成年人，第一诊断为慢性心力衰竭。
2.同时具有其他疾病诊断，在不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（二）排除标准
1.急性心力衰竭。
2.继发性慢性心力衰竭原发疾病需要治疗者。
三、定义及诊断依据
（一）定义
慢性心力衰竭是指在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心力衰竭的症状、体征，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他心脏代偿机制参与。
（二）诊断依据（图2-7）
图2-7 慢性心力衰竭诊断流程图
1.临床表现
（1）运动耐力下降引起的症状：表现为不同程度的呼吸困难，劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及急性肺水肿等。
（2）体液潴留引起的症状：可出现下肢水肿、胸腔积液、胃肠道及肝淤血。
（3）无症状：可能在检查其他疾病时，发现心脏扩大或心功能不全表现。
2.辅助检查
（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等。临床上常用B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）评估心力衰竭诊断及风险。检测肌钙蛋白以明确是否存在急性冠状动脉综合征。
（2）心电图：能帮助判断心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常。
（3）X线检查：可见心脏增大、肺淤血、肺水肿等。
（4）超声心动图：是诊断心力衰竭最主要的检查。
3.诊断诊断依据为原有基础心脏病的证据及循环淤血表现。左心衰竭有不同程度呼吸困难、肺部啰音，右心衰竭有颈静脉征、肝大、水肿，以及心力衰竭的心脏奔马律、瓣膜区杂音等症状，是诊断心力衰竭的重要依据。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查
1.机会性筛查对社区就诊或体检人群进行心力衰竭机会性筛查。
2.重点人群筛查对于心力衰竭的高危人群（高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、瓣膜性心脏病等）定期采集病史及进行详尽的体格检查，症状、体征是早期发现心力衰竭的关键。
（二）临床治疗
慢性心力衰竭治疗不仅是改善症状，提高生活质量，重要的是针对心肌重塑机制，阻断神经内分泌的激活，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。
1.一般治疗
（1）生活方式管理
1）患者教育：
休息，避免体力过度劳累，控制钠盐的摄入，积极控制加重心力衰竭的诱因，坚持服药治疗，定期复查。
2）体重管理：
日常体重监测能反映体内液体潴留及利尿剂疗效，指导调整治疗方案。
（2）休息与活动：
急性期卧床休息，但不宜长期卧床，避免发生深静脉血栓导致肺栓塞。病情稳定后可逐步增加有氧运动，步行、骑自行车、太极拳等均是较好的运动方式，也应进行心脏康复训练。
（3）病因治疗：
控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。
2.药物治疗
慢性心力衰竭（NYHAⅡ～Ⅳ级）药物治疗流程（图2-8）。
图2-8 慢性HE-REF（NYHAⅡ～Ⅳ级）药物治疗流程图
（1）利尿剂：
常用药物包括袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）。
（2）ACEI/ARB：
首选ACEI，不能耐受干咳、血管性水肿者可改为ARB。
（3）醛固酮受体拮抗剂：
用药时需注意血钾监测，近期有肾功能不全、高钾血症者不宜使用。
（4）β受体拮抗剂：
药物包括美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。
（5）正性肌力药：
地高辛以每日0.125～0.25mg起始并维持治疗；毛花苷C（西地兰）为快速起效的静脉制剂，适用于慢性心力衰竭加重时。在无收缩功能障碍的情况下，舒张性心力衰竭禁用正性肌力药物。
（三）随访监测
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：
有无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；恶心、呕吐、少尿、下肢水肿；咳嗽、咳痰、乏力等，近期体重变化如何。上述症状发生的诱因、发作频次、严重程度、持续时间及诊疗经过等。有无高血压、冠心病家族史。
（2）客观资料采集
体格检查：
包括身高、体重、BMI，血压、脉搏、呼吸、心率及血氧饱和度，皮肤黏膜，颈部血管（颈动脉及颈静脉、肝-颈静脉回流征），双肺呼吸音，心界、心律、心音及心脏杂音，双下肢有无水肿，腹部与神经系统检查等。
辅助检查：
血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、BNP、NT-proBNP、尿常规、心电图、超声心动图、X线检查等。
（3）健康问题评估：
①容量管理，监测体重变化；②气短、乏力等症状是否改善，活动耐量，结合检查结果评估心功能；③低盐饮食，规律运动，情绪、心理状态，社交活动受影响程度等；④有无慢性心力衰竭相关并发症（如肺部感染），长期卧床需警惕下肢静脉血栓形成，并发症治疗及改善。
（4）制定随访计划：
包括危险因素干预计划；治疗计划；检查计划、随访计划等。
2.定期随访
（1）随访：间隔1～3个月随访一次。病情有变化随时就诊。
（2）患者自我监测病情：体重监测记录、食盐摄入、运动康复训练计划等。
（3）评价药物治疗
1）疗效：活动耐量、液体潴留的改善。
2）不良反应：对于老年及长期服用利尿剂、RASS抑制剂类药物的患者，定期监测血常规、尿常规、肝肾功及电解质等。
3）依从性：指导患者遵医嘱规律服药，定期复查。
（4）原发病因控制：对高血压、冠心病进行慢性病管理，评估相应症状、体征，以及随访指标是否控制满意。
（5）了解患者生活、工作状态，以及人际交往、情绪心理变化，给予心理支持等。
五、变异情况及转诊
（一）转诊指征
1.症状恶化（NYHA心功能分级加重）。
2.因合并其他严重疾病需调整治疗方案。
3.急性肺水肿或心源性休克。
4.新发其他严重心脏疾病，如心律失常。
5.液体潴留、电解质或酸碱平衡紊乱。
6.疑似洋地黄类药物中毒。
（二）变异情况的判断与转诊前初步处理原则
慢性心力衰竭急性发作：常见诱因为呼吸道感染。处理：应立即半卧位或端坐位，高流量鼻导管给氧，开放静脉通路，心电监护，吗啡3～5mg静脉注射或肌内注射，呋塞米20～40mg静脉注射，紧急转诊。
（王杰萍）