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第五节 血脂异常
一、社区临床路径管理适用对象
辖区内18岁以上成年人，第一诊断为血脂异常。
二、进入社区临床路径标准
（一）纳入标准
1.18岁以上成年人，第一诊断为血脂异常。
2.同时具有其他疾病诊断，不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（二）排除标准
1.妊娠期血脂异常。
2.继发性血脂异常。
3.血脂异常合并急危重症，如脂源性胰腺炎。
三、定义及诊断依据
（一）定义
血脂异常指血浆中脂质量和质的异常，通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低。
（二）诊断依据
1.正常值参考范围总胆固醇（TC）：2.8～6.5mmol/L，甘油三酯（TG）：儿童<1.13mmoL/L，成人0.56～1.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：1.03～2.07mmoL/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：1.0～4.4mmol/L。
2.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准（表2-10）。
表2-10 （ASCVD）一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准[mmol/L（mg/dl）]
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查
1.机会性筛查一般人群健康体检发现血脂异常。
2.重点人群筛查①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月测定1次血脂。
3.建议20～40岁成年人至少每5年测量1次血脂，40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。
（二）临床治疗
治疗原则：坚持个体化原则，考虑综合风险，制定降脂目标。
1.非药物治疗
（1）生活方式干预：良好的生活方式包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。无论是否进行药物调脂治疗，都应坚持控制饮食和改善生活方式。
（2）对于HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）者，控制饮食和改善生活方式。
2.药物治疗
（1）总体心血管危险评估（图2-9）：
图2-9 血脂异常危险分层
不同ASCVD危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值（表2-11）。
表2-11 不同ASCVD危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值
注：LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右
（2）他汀类：
适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。①可在任何时间段每日服用1次，但在晚上服用时，LDL-C降低幅度可稍有增多；②获得预期疗效后应长期应用，如能耐受避免停用；③如用他汀类发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。他汀类药物降胆固醇强度见表2-12。
表2-12 他汀类药物降胆固醇强度
注： *阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇
不良反应：
多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现为转氨酶升高、肌痛、肌炎和横纹肌溶解。应减量或停药。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。
（3）胆固醇吸收抑制剂：
依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收，推荐剂量10mg/d。与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用。
（4）普罗布考：
常用剂量为每次0.5g，2次/d。主要适用于高胆固醇血症。常见不良反应为胃肠道反应。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。
（5）贝特类：
对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类）。常用药物有非诺贝特片每次0.1g，3次/d；吉非贝齐每次0.6g，2次/d；苯扎贝特每次0.2g，3次/d。常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等。
（6）烟酸：
也称作维生素B 3。大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG及升高HDL-C的作用。缓释片常用量为每次1～2g，1次/d。建议小剂量开始使用，逐渐加量。常见的不良反应是颜面潮红。
（7）联合应用：
对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗。他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视，宜小剂量开始，采取晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方式，并密切监测肌酶和肝酶。
（三）随访监测
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：
有无黄色瘤；间歇性跛行或胸痛、胸闷及气短；恶心、呕吐、食欲下降；肌痛、乏力等。上述症状发生的时间、发作频次、持续时间及诊疗经过等。有无糖尿病、肾脏疾病等家族史。
（2）客观资料采集
体格检查：
包括身高、体重、腰围、BMI；心率、血压，颈部血管，双肺呼吸音，心界、心律、心音及心脏杂音，肝脾触诊，神经系统检查等。
辅助检查：
肝肾功能、血糖、血脂，心电图、超声心动图、外周血管超声、腹部B超，以及其他合并症及并发症相关检查。
（3）健康问题评估：
①血脂控制是否达标，有无降脂药物相关副作用；②生活方式的改善，低脂饮食、烟酒、运动、体重控制；③血脂异常相关并发症（如动脉粥样硬化、脂源性胰腺炎等），并发症检查及治疗；④合并其他疾病，如血压、血糖异常等。
（4）制定随访计划：
包括危险因素干预计划；治疗计划；检查计划、随访计划等。
2.定期随访
（1）饮食与非药物治疗：
开始3～6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月至1年复查，长期达标者可每年复查1次。
（2）调脂药物治疗：
首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查1次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1次。如治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。
（3）药物不良反应及依从性：
评估患者有无肌痛等肌肉不适症状，定期复查肝功能、肌酸激酶等，指导调整降脂治疗。督促患者遵医嘱服药，治疗方面生活方式改变和调脂药物治疗应长期坚持。
（4）合并疾病的管理和治疗：
血脂异常合并高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等，应评估用药效果、治疗方案、服药依从性、不良反应，指导治疗。
五、变异情况与转诊指征
（一）转诊指征
1.经生活方式干预和规范药物治疗3～6个月，LDL-C仍未达标。
2.服用调脂药物出现难以处理的严重不良反应。
3.发生脂源性胰腺炎。
4.新发外周血管病、脑卒中、急性冠状动脉综合征等。
5.血脂异常需要其他治疗措施，如血浆置换。
（二）变异情况及处理
脂源性胰腺炎：
甘油三酯的数值常大于11.3mmol/L。主要表现为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，可伴有腰背部放射性疼痛，以及恶心、呕吐、发热、呼吸困难等症状。处理：应立即禁食禁水，开放静脉通路补液，抑制胃酸分泌治疗，胃肠减压，监测生命体征，联系120紧急转诊。
（王杰萍）