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第二节 冠心病
一、社区临床路径管理适用对象
辖区内18岁及以上成年人，第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
二、进入社区临床路径标准
（一）纳入标准
1.18岁及以上成年人，第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2.同时具有其他疾病诊断，不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（二）排除标准
1.急性冠状动脉综合征（ACS） 包括不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
2.其他原因引起的心绞痛如风湿性疾病引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞等。
3.鉴别除外食管疾病、膈疝等引起的胸骨后疼痛。
三、定义及诊断依据
（一）定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心肌病。
（二）诊断依据
1.临床表现
（1）典型心绞痛症状：
突发胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指和小指，持续3～5分钟，休息或含服硝酸甘油后，疼痛数分钟内可缓解。发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，贫血、休克亦可诱发。
（2）不典型心绞痛症状：
疼痛可位于胸骨下段或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛很快消失或仅有左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。
2.辅助检查
（1）实验室检查：
血糖、血脂检查，肌钙蛋白协助判断急性冠状动脉综合征，血常规判断有无贫血。
（2）心电图：
静息心电图未见异常者可行动态心电图和（或）心电图负荷试验。
（3）其他相关检查：
心肌核素显像、超声心动图及冠状动脉CT。
3.经由三级医院明确诊断的冠心病患者如下
（1）冠状动脉造影至少有1支病变狭窄程度≥50%。
（2）稳定型及不稳定型患者。
（3）急性或陈旧性心肌梗死患者。
（4）经皮冠状动脉介入（PCI）术患者。
（5）行冠状动脉搭桥（CABG）术后患者。
（6）缺血性心肌病患者。
（7）无症状型心肌缺血患者。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查（图2-6）
图2-6 冠心病社区筛查流程图
1.机会性筛查通过健康教育讲座、健康体检及日常诊疗活动等发现可疑冠心病患者。
2.重点人群筛查35岁及以上人群首诊建议心电图检查。冠心病高危人群建议每半年检查心电图，必要时行平板运动试验或冠状动脉CT检查。
（二）临床治疗
冠心病治疗原则是改善冠状动脉供血和降低心肌耗氧，同时治疗冠状动脉粥样硬化，预防心肌梗死、再梗死。具体治疗如下：
1.心绞痛发作时的治疗立即（卧床）休息，消除紧张情绪。舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟连用3次，注意血压，及时就诊。
2.一般治疗
（1）患者教育：包括健康的生活方式、规范的药物服用、合理的随访计划等；告知患者心绞痛或心肌梗死时症状、处理及急救措施。
（2）生活方式的调整：戒烟限酒，低盐低脂饮食，进食不宜过饱，保持适当的体力活动，控制体重，减轻精神负担等。
3.药物治疗
（1）抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物如硝酸甘油、硝酸异山梨酯，选择性β 1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔，钙通道阻滞剂如氨氯地平、硝苯地平等。
（2）抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物，维持量为每日75～100mg。氯吡格雷常用维持剂量75mg，每日1次，冠状动脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常6个月至1年。
（3）调脂治疗：治疗目标为低密度脂蛋白胆固醇下降到80mg/dl，常用药物有普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。
（4）ACEI/ARB：常用药物有依那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳副作用，可改用ARB类药物，包括缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。
4.血运重建治疗需转诊至上级医院。
（三）随访监测
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：有无反复胸痛，发作时间、诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式、有无放射痛、发作频率；有无恶心、呕吐、大汗、濒死感；气促、心悸、胸闷等。是否有冠心病家族史。
（2）客观资料采集
体格检查：包括身高、体重、BMI、心率、血压、颈部血管杂音，双肺呼吸音，心界、心律、心音及心脏杂音，双下肢有无水肿，腹部、神经系统检查等。
辅助检查：肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、超声心动图、颈动脉超声等。
（3）健康问题评估：①患者接受的是何种治疗措施（药物治疗、支架置入、旁路移植等），目前心脏结构及功能；②危险因素干预是否达标；③冠心病二级预防药物是否规律服用，心绞痛症状控制；④有无冠心病相关并发症（如乳头肌功能失调或断裂、心肌梗死后综合征等），并发症治疗及监测。
（4）制定随访计划：危险因素干预计划；治疗计划；检查计划、随访计划。
2.定期随访社区随访每月一次，专科随访病情稳定者，3～6个月1次。
（1）危险因素干预：评估患者吸烟、饮酒、饮食、运动、体重及腰围控制，进行个体化健康教育。
（2）冠心病治疗
1）心绞痛发作的诱因、频率、程度、持续时间，近期活动耐量变化等。
2）二级预防（ABCDE方案）：A.抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI；B.β-受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等，控制血压；C.控制血脂和戒烟；D.控制饮食和糖尿病治疗；E.健康教育和运动。评估患者目前用药的合理性，以及遵医嘱治疗情况。
3）药物疗效及不良反应：血糖、血压及血脂是否控制达标，有无便血、低血压、心动过缓等。
4）治疗依从性：指导患者规律用药，定期复查心电图、心脏超声等。
（3）并发症监测：急性心肌梗死后可出现乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等。应注意病史采集及体格检查结果。
（4）随访监测指标：包括监测血压每月一次，血脂、肝肾功、血糖及心电图每3个月1次，超声心动图视具体情况而定。
（5）评估患者有无焦虑、抑郁情绪，心理支持；了解家庭及社会支持情况。
五、变异情况及转诊
（一）转诊指征
1.疑似急性冠状动脉综合征，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。
2.新发活动耐量下降，或出现心力衰竭症状。
3.首次发现陈旧性心肌梗死。
4.血脂、血糖等危险因素干预难以达标。
5.出现不能处理的药物不良反应，如便血、肝酶明显升高。
6.存在其他严重的可诱发心绞痛的疾病，如贫血。
7.反复心绞痛发作，伴发严重的心律失常。
8.出现急性心肌梗死相关并发症。
（二）变异情况的判断与转诊前初步处理原则
急性心肌梗死：根据典型的临床表现，特征性心电图衍变，可做出初步诊断。应立即卧床休息，吸氧，心电监护，开放静脉通路，除外禁忌证后嚼服阿司匹林300mg，除外右室梗死者可舌下含服硝酸甘油。对于下壁心肌梗死需完善18导心电图。同时立即拨打120紧急转诊至附近的上级医院。
（王杰萍）