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第三节 子宫内膜的周期性变化及月经
卵巢周期导致整个生殖系统呈周期性变化，其中子宫内膜的周期性变化最为显著。
一、子宫内膜的周期性变化
1.子宫内膜的组织学变化
子宫内膜从形态学上可分为功能层（致密层和海绵层）和基底层。功能层是胚胎植入的部位，受卵巢激素的调节，呈周期性增生、分泌和脱落的变化；基底层在月经后再生并修复子宫内膜创面，重新形成子宫内膜功能层。根据其组织学变化将月经周期分为3个阶段（以一个正常月经周期28日为例）：
（1）增生期（proliferative phase）：
月经周期第5～14日。与卵巢周期中的卵泡发育、成熟阶段相对应。在雌激素作用下，内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增生性变化，称增生期。该期子宫内膜厚度自0.5mm增生至3～5mm。增生期可分3期：
1）增生早期：
月经周期第5～7日。此期内膜薄，仅约1～2mm。腺体短、直、细且稀疏，腺上皮细胞呈立方形或低柱状；间质致密，间质细胞呈星形，间质中的小动脉较直、壁薄。
2）增生中期：
月经周期第8～10日。此期内膜腺体数增多、伸长并稍有弯曲；腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，开始有分裂象；间质水肿在此期最为明显。
3）增生晚期：
月经周期第11～14日。此期内膜进一步增厚，达3～5mm，表面高低不平，略呈波浪形；腺上皮变为高柱状，增殖为假复层上皮，核分裂象增多，腺体更长，形成弯曲状；间质细胞呈星状，并相互结合成网状；组织内水肿明显，小动脉增生，管腔增大，呈弯曲状。
（2）分泌期（secretory phase）：
月经周期第15～28日，与卵巢周期中的黄体期相对应。黄体分泌的孕激素、雌激素使增生期内膜继续增厚，腺体更增长弯曲，出现分泌现象；血管迅速增加，更加弯曲；间质疏松并水肿。此时内膜厚且松软，含有丰富的营养物质，有利于受精卵着床发育。整个分泌期分为3期：
1）分泌早期：
月经周期第15～19日。此期内膜腺体更长，弯曲更明显，腺上皮细胞开始出现含糖原的核下空泡，为该期的组织学特征；间质水肿，螺旋小动脉继续增生、弯曲。
2）分泌中期：
月经周期第20～23日。子宫内膜较前更厚，呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破裂，细胞内的糖原溢入腺体，称顶浆分泌。内膜的分泌还包括血浆渗出，血液中许多重要的免疫球蛋白与上皮细胞分泌的结合蛋白结合，进入子宫内膜腔。子宫内膜的分泌活动在LH峰后第7日达到高峰，恰与囊胚植入同步。此期间质更加疏松、水肿，螺旋小动脉进一步增生并卷曲。
3）分泌晚期：
月经周期第24～28日。此期为月经来潮前期，相当于黄体退化阶段。该期子宫内膜呈海绵状，厚达10mm。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿。表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞和小圆形的有分叶核及玫瑰红颗粒的内膜颗粒细胞；螺旋小动脉迅速增长，超出内膜厚度，更加弯曲，血管管腔也扩张。
（3）月经期：
月经周期第1～4日。为子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落期，这是黄体退化、孕酮和雌激素骤降的最后结果。经前24小时，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，继而出现逐渐加强的血管痉挛性收缩，导致远端血管壁及组织缺血坏死、剥脱，脱落的内膜碎片及血液一起从阴道流出，即月经来潮。
2.子宫内膜的生物化学研究
（1）甾体激素和蛋白激素受体
1）甾体激素受体：
增生期子宫内膜腺细胞和间质细胞富含雌、孕激素受体。雌激素受体在增生期子宫内膜含量最高，排卵后明显减少。孕激素受体在排卵时达高峰，随后腺上皮孕激素受体逐渐减少，而间质细胞孕激素受体含量相对增加。子宫内膜螺旋小动脉的平滑肌细胞亦含有雌激素、孕激素受体，且呈周期性变化，以黄体期两种受体含量最高，提示子宫血流可能受甾体激素影响。
2）蛋白激素受体：
子宫内膜上皮和腺上皮存在hCG/LH受体的表达，功能尚不清楚。子宫内膜中亦存在生长激素受体/生长激素结合蛋白的表达，可能对子宫内膜发育有一定影响。
（2）酸性黏多糖：
在雌激素作用下，子宫内膜间质细胞能产生酸性黏多糖（acid mucopolysaccharide，AMPS）。雌激素能促使AMPS在间质中浓缩聚合，成为内膜间质的基础物质，对增生期子宫内膜的生长起支架作用。排卵后，孕激素抑制AMPS的生成和聚合，促使其降解，致使子宫内膜黏稠的基质减少，血管壁的通透性增加，有利于营养及代谢产物的交换，并为受精卵着床和发育做好准备。
（3）各种酶类：
一些组织水解酶如酸性磷酸酶、β-葡萄糖醛酸酶等能使蛋白质、核酸和黏多糖分解。这些酶类平时被限制在溶酶体内，不具有活性。排卵后若卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，溶酶体膜的通透性增加，多种水解酶释放入组织，影响子宫内膜的代谢，对组织有破坏作用，从而造成内膜的剥脱和出血。
基质金属蛋白酶（MMP）/组织基质金属蛋白酶抑制物（TIMP）系统、组织型纤溶酶原激活物（tPA）/纤溶酶原激活抑制物（PAI）系统等也参与子宫内膜的剥脱过程。
（4）血管收缩因子：
月经来潮前24小时子宫内膜缺血、坏死，释放前列腺素F 2α和内皮素-1等，使月经期血管收缩因子达最高水平。另外，血小板凝集产生的血栓素（TXA 2）也具有血管收缩作用，从而引起子宫血管和肌层节律性收缩，并且整个经期血管的收缩呈进行性加强，导致内膜功能层迅速缺血坏死、崩解脱落。
二、月经
月经（menstruation）指随着卵巢周期性排卵及分泌雌、孕激素的变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的建立是生殖功能成熟的主要标志。月经初潮年龄多在13～15岁，受营养、遗传、体质状况等因素的影响。近年来，月经初潮年龄有提前的趋势。如16岁后月经尚未来潮应寻找原因。
1.经血来源及月经血特征
月经血呈暗红色，除了血液外，还有子宫内膜碎片、炎性细胞、宫颈黏液和脱落的阴道上皮细胞。75%月经血来自动脉，25%来自静脉。月经血含有前列腺素及大量纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白溶解，月经血不凝；前列腺素促进子宫收缩，有利于经血排出。只有在出血多的情况下，经血才出现凝血块。
2.正常月经的临床表现
正常月经具有周期性。出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期（menstrual cycle）。一般为21～35日，平均28日。每次月经持续时间称经期，一般为2～8日。经量为一次月经的总失血量。正常月经量为20～60ml，经量超过80ml为月经过多。月经属生理现象，月经期一般无特殊症状。由于前列腺素的作用，有些妇女下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。