第六节　老年综合征和老年照护问题的评估

常见的老年综合征有衰弱（frailty）、跌倒（fall）、步态异常（abnormal gait）、痴呆（dementia）、尿失禁（urinary incontinence of）、晕厥（syncope）、谵妄（delirium）、抑郁（depression）、慢性疼痛（chronic pain）、失眠（insomnia）、帕金森综合征（Parkinson syndrome）和多重用药（polypharmacy）等，常见的老年照护问题有压疮（pressure sores）、便秘（constipation）、深静脉血栓（deep venous thrombosis）、肺栓塞（pulmonary embolism）、吸入性肺炎（aspiration pneumonia）、营养不良（malnutrition）、物质滥用（substance abuse）、肢体残疾（extremity disability）和终末期生活质量差等。对上述综合征或问题的评估，主要是对其患病危险因素和疾病的严重程度等进行评估，以便制定适宜的预防和干预措施，尽可能维持老年人的独立生活能力和提高他们的生存质量。

一、跌倒风险的评估

评估老年跌倒风险的方法比较多，既可用徒手检查法进行评估，也可用评估问卷或评估量表等进行评估。下面介绍5种常用的评估方法：

（一）平衡试验

1.并足站立（side-by-side test）

两足紧贴并行站立。

2.半足距站立（semi-tandem stance）

两足紧贴差半足站立。

3.全足距站立（full tandem stance）

两足前后站成一条直线，前一足的足跟紧贴后一足的足尖。

正常参考值，站立时间均应大于10秒，小于10秒者有跌倒的风险，应做进一步平衡、步态和跌倒风险评估量表的测试。

（二）功能性的前伸测试

患者肩靠墙壁站直，保持稳定状态，上肢向前平伸，握拳，掌心向下，尽量将拳头前伸。以第三掌骨头的位置为测量起点，测量三次，取平均值，评估时应注意病人跌倒。

正常参考值，前伸应≥15cm，即前伸达15cm或以上仍保持平衡，则显示患者平衡性较好，其发生跌倒的危险性较低。如前伸≥25cm，说明患者平衡功能良好；如前伸在20～25cm之间，说明患者平衡功能尚好；如前伸≤12cm，说明患者平衡功能差，发生跌倒的危险性很高。

（三）5次起坐试验

要求受试者双手交叉放置胸前，从椅子（座高46 cm）上站立并坐下5次，尽可能快且不用手臂支撑。本试验可反映患者的下肢肌力与关节的活动能力。

正常参考值<10秒，如≥10秒，发生跌倒的可能性较大，应做进一步跌倒风险的评估。

（四）起立行走试验

让患者坐在有硬靠背的椅子上，保持其双臂弯曲不用力。让患者从椅子上站起、向前走3m（10ft）、转身并回到椅子所在处、转身、然后坐回到椅子上。可使用辅助工具，但不能搀扶，可综合评估患者的下肢肌力、平衡以及步态。

正常参考值，如<10秒，说明患者可自由活动；如在10～19秒之间，说明患者可独自做大部分活动；如在20～29秒之间，说明患者活动不稳定，具有较高的跌倒风险，需要做跌倒风险的进一步评估；如 ≥30秒，说明患者活动功能障碍。一般认为正常者应<12秒。

（五）老年跌倒风险评估量表

老年跌倒风险评估量表比较多，如有比较简易的老年跌倒风险评估工具（见附16）和比较复杂的老年跌倒风险评估工具（见附17），其中附17为卫生部发布的《老年人跌倒干预技术指南》中推荐的跌倒风险评估工具，是一个比较综合性的评估量表，从运动、跌倒史、精神不稳定状态、自控能力、感觉障碍、睡眠情况、用药史、相关疾病和年龄等方面进行综合评估。该量表中不同的评估项目有不同的评分权重，评分标准：1～2分为低度风险，3～9分为中度风险，≥10分为高度风险。

二、痴呆的评估

可通过MMSE或Mini-Cog进行初筛，如确实怀疑老年人患有痴呆时，可用神经精神症状问卷（Neuropsychiatric inventory，NPI）、总体衰退量表（global deterioate scale，GDS）、临床痴呆量表（clinical dementia rating，CDR）和Hachinski缺血指数量表（Hachinski ischemic score，HIS，见附18）等进行进一步的评估。其中HIS主要用于血管性痴呆和阿尔茨海默病的鉴别诊断。

三、尿失禁的评估

老年患者因留置导尿管过长、泌尿系感染或自身状况等原因均会有尿失禁的风险或发生尿失禁。尿失禁是一种潜在性的功能丧失，常常是可治疗或可治愈的。一个有效的筛查问题是“您有过不知不觉的排尿吗？”如果回答是，需要做进一步的检查。在评估尿失禁时，应注意以下问题：

1.因尿失禁的原因不同，治疗也不同。因此，尿失禁评估应尽可能鉴别出是急性还是慢性。

2.应做中段尿的检查，可提示有无感染的发生。

3.对于男性，应用超声波进行排尿后残余尿量的检查，以明确是否有前列腺增生等问题。

4.医护人员可用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF，见附19）或尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）进行评估。

5.可让患者用“膀胱过度活动症症状评分表（OABSS）”进行自测。

四、营养不良的评估

老年患者大多有体重下降或营养不良的现象，体重减轻常常发生于营养不良之前，可能还伴随着躯体疾病、急性或慢性疼痛、孤独、抑郁和功能异常，也可能是自己不能进食或有经济困难等情况。医护人员除应测量患者现在的体重外，还应该询问病人在最近一次测量的体重，如患者体重减轻1周内达2%、1个月内达5%、3个月内达7.5%或6个月内达10%以上，即可诊断营养不良。不管是体重减轻还是明确诊断为营养不良，都应对患者作进一步的检查，包括人血白蛋白、全血细胞分析、肾功和肝功的检查等。综合营养状况的评估还应包括病史、人体测量（体重指数，肱三头肌皮褶厚度和小腿围等）、临床检查和饮食评价等。用于营养不良的评估量表有简易营养评估简表（MNA-SF，见附20）、简易营养状况评估量表（MNA）、住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表和主观全面评定量表（SGA）等。

五、多重用药的评估

目前对多重用药还没有公认的定义，多重用药通常是指患者接受药物治疗时使用了一种或多种潜在的不适当药物，或者同时服用了5种及以上的药物。然而，多重用药非常复杂，不仅仅是指一个患者所服用的药物的数量，还涉及药物与药物间之间的相互作用及其产生的不良反应等。为了避免老年人用药产生不良的反应，医疗人员应进行完整的用药评估，包括询问完整的用药史、评估并检测用药、记录问题和拟定治疗计划等（见附21）。

国际上用于多重用药评估应用较多的工具是ARMOR：A为评估患者所用的所有药物，尤其是具有潜在不良后果的药物；R为审查可能存在的药物与药物的相互作用、疾病与药物的相互作用、体内药物药效学的相互作用、功能状态的影响和亚临床药物不良反应，权衡个人用药的益处胜过药物对主要身体功能（如食欲、体重、疼痛、情绪、视觉、听觉、膀胱、肠、皮肤、吞咽和活动水平）的影响；M为最大限度地减少不必要的药物；O为优化治疗方案；R为重新评估患者在休息和活动时的心率、血压和血氧饱和度，并重新评估日常生活活动能力、认知状态和服药的依从性（包括用药错误）等。研究表明，通过应用此工具，能够显著减少多重用药的情况，明显降低患者再住院率及医疗费用，同时发生跌倒和其他潜在危害行为的频率也呈下降趋势。

临床上，用于鉴别多重用药的标准主要包括以下五个方面：

（1）没有明确的用药指征而用药。

（2）运用与治疗手段等效的药物治疗相同的疾病。

（3）所用药物之间存在药物相互作用。

（4）使用不适当的剂量。

（5）用其他药物治疗某种药物引起的不良反应。

六、压疮风险的评估

压疮风险的评估主要用于长期卧床患者的评估。

（一）Norton皮肤评分量表

该量表有很高的使用率，而且容易操作，它用一般状况、精神状况、活动能力、运动能力和粪便失禁五种状况来对压疮的危险性作评估，敏感性为73%～92%，特异性为61%～94%。Norton皮肤评分量表满分20分，分数在12～14分表示有出现压疮的可能性，分数<12分表示是压疮的高危人群（见附22）。

（二）Bradan量表评分法

该量表评分项目包括感觉、潮湿、活动情况、行动能力、营养、摩擦和剪切力共六项，敏感性为83%～100%，特异性为64%～77%。Braden量表的总分范围为6～23分。分值越低，发生压疮危险性越高，累计得分<8分为高危状态（见附23）。

（三）其他评估方法

1.压疮潜在危险因素量表

从意识状态、排尿排便、行动情况、行动能力和营养等五个方面进行评估，总分范围为5～19分，当积分≤11分时为发生压疮的高危险者。

2.压疮危险因素评估表

从精神状态、营养状况、运动状况、活动情况、排泄控制、循环、体温和使用药物等八个方面进行评估，总分值为32分，评分≤16分时，易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险越高。