吐血咳嗽

一妇人年三十二岁，其夫为牙行⁽¹⁾，夫故商人，以财为欺，妇性素躁，因与大闹，当即吐血二碗，后兼咳嗽三年不止，服药无效。某先用止血凉血，次用理气煎药，再用补虚丸药。

四生丸出《良方》去生荷叶　用生地黄　扁柏叶　加黄连　山栀仁　杏仁　贝母各二两　上为末，炼蜜丸如弹子大，薄荷汤，食后噙化。

八物汤出《拔粹方》加砂仁　陈皮　香附　贝母各一钱　上每服水二钟，姜三片食远服。

大补阴丸出《丹溪方》服之遂得全愈。

白话译：

有一名三十二岁的女性病人，她的丈夫是从事牙行职业的商人，狡黠重财，常以钱财欺瞒，而这名妇人向来脾气急躁，因此与丈夫吵闹，当下吐血两碗，后并兼咳嗽，三年不能痊愈，服用各种药物都没有效果。患者找我诊治，我先用凉血止血的药物，然后用了理气类的汤药，再用了补虚类的丸药。用的方包括四生丸、八物汤、大补阴丸。四生丸出自《妇人大全良方》，我减去了其中的生荷叶，用生地黄、扁柏叶加黄连、山栀仁、杏仁、贝母，每味药各用二两，研成细末，炼蜜为丸，每颗如弹子大小，用薄荷汤饭后含化。八物汤出自《拔粹方》，我在八物汤黄芪、白术、茯苓、甘草、熟地、白芍、当归、川芎八味药的基础上加用了砂仁、陈皮、香附、贝母，每味药各用一钱，每服用水二钟，姜三片，饭后服用。大补阴丸则出自《丹溪方》。患者服用以上药物后，病情就痊愈了。

评按：

患者平素性情急躁，肝经虚火易为激引，肝木不得舒展，木火内郁。因与丈夫大闹，其后肝火上冲，血随气升，故当即吐血二碗。肝气太旺，木火刑金，克伐肺金，故咳嗽三年不止。因此，谈允贤予四生丸加味凉血止血、平肝泻火为治。

四生丸出自《妇人大全良方》，原方由生荷叶、生艾叶、生柏叶、生地黄组成，故名四生丸。主治血分有热，肝经火旺，血热妄行，木火刑金所致的吐血、衄血等上部出血证。

方中生地黄甘寒入肝，功能凉血养阴止血，是一味较好的止血药，古人于热证出血多用之，可用生地黄绞汁内服。《伤寒论》中，黄土汤、胶艾汤等几个止血方均用到了生地黄。宋代《信效方》载有用生地黄止血的两则医案，作者阎孝忠在汝州时，外出验尸，而当地保正赵温却没有到场，阎孝忠问其所在，当地人回答说赵温“衄血数斗，昏沉欲死”。阎遂前往探视赵温，见赵温鼻出血如同滴水。阎先予止血效验方煎水服，又吹止血药入鼻，皆无效果。阎孝忠思之良久，认为“止血莫过生地黄”，遂急购生地黄十多斤，因来不及煎汁，于是嘱咐赵温生吃，并以地黄渣塞鼻中，赵温生吃地黄到三四斤，衄血遂止。后阎孝忠的姐姐患吐血，阎也用生地黄捣烂绞取汁煎服，每日用数升，亦三日痊愈。

生柏叶即生侧柏叶，侧柏叶炒炭有很好的收敛止血作用，而生用则能凉血止血，也是一味常用的止血药。艾叶亦为常用的止血之品，熟艾叶能温经止血，生用则其温热之性不显，古人认为其“生寒熟热”或“生温熟热”，加之与生地、生柏叶同用，则转为凉血止血之效。生荷叶因其性上升，虑其升举气机，故谈氏去之不用。

又加黄连、山栀仁、杏仁、贝母，则各为其用。黄连泻三焦之火，其性苦降。山栀仁一则善能清解郁热，二则能凉血止血。清解郁热如栀子豉汤、越鞠丸等皆用栀子，为清解火郁要药。患者素有郁怒，又为肝火上冲激引，谈氏用栀子正为合法。杏仁、贝母止咳。杏仁降肺气，气顺则血顺，气降则血降。贝母润肺、清肺、敛肺，主治咳痰带血之证。因此，谈氏在四生丸基础上加用黄连、山栀仁、杏仁、贝母四味甚为精当，可谓各司其属。

予四生丸之后，谈氏又予八物汤加砂仁、陈皮、香附、贝母。八物汤出自《拔粹方》，《拔粹方》又名《济生拔粹》，为元代杜思敬所编辑的一部医学丛书，其中收录了金元名医张元素、李杲、王好古、罗天益、朱震亨、窦杰等人的多部医书。谈氏所选用的八物汤应为王好古《医垒元戎》中的八物汤，由黄芪、白术、茯苓、甘草、熟地、白芍、当归、川芎等八味组成，与八珍汤仅差一味，八珍汤用人参，而八物汤用黄芪。张璐说：“八珍、八物功用悬殊，以人参专补脏腑元气，黄芪惟司营卫开合也。”加砂仁、陈皮、香附理气顺气。砂仁又能收纳元气。香附性能宣畅，能通行十二经、奇经八脉，主一切气，善解气郁、血郁，为气中之血药，气顺则血顺。川芎为血中之气药，与香附配伍，则气血并调。

八物汤之后，再予大补阴丸。大补阴丸由熟地、知母、黄柏、龟甲、猪脊髓组成，功能滋阴养血降火，知母、黄柏清肝肾相火，养阴复旧，以绝后患。

综观此案，可知谈允贤诊病疗疾谨守病机的特点，其用药丝丝入扣，每方每药各司其属，无一味多余之品。选方亦为灵动，四生丸、八物汤、大补阴丸，犹如剥茧抽丝，精细入微。

【注释】

(1)牙行：中国古代和近代市场为买卖双方说合、介绍交易，并抽取佣金的商行或中间商人。相当于贸易中介、经纪人。汉代称驵、驵侩；汉至隋唐，称牙侩；明代称为牙行；近代以后演化为买办。