刘炳凡医案精华
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3.阐述滋阴补肾,固护先天之本

从上述可知,注重人体正气、发挥自然疗能是刘老实现“治病必须治人”这一学术主张的主要手段。然则,怎样才能实现保护人体正气,以达“治病治人”之境界?就我们所掌握的资料及长期从师学习的体会,认为主要是通过调理后天之本脾胃和先天之本肾命来实现的。注重调理脾胃是刘老学术思想中最主要的特点之一,贯穿在刘老的学术研究与临床实践的各个方面。这里仅就其从肾命着手固护正气以期达到“治人”的学术思想,进行阐述以资隅反。
刘老从肾命固护正气,反映在其临床的各个方面,有人用“滋阴补肾”4个字进行了总结,我们认为这是符合实际的,引述于下:
“久病不已,穷则归肾”。《难经》云:“此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原,一名守邪之神。”可见肾气的盛衰不但关系到人的生长、发育、衰老,而且也反映了人体抗病能力之强弱,刘老在诊治疾病中十分注重肾气的盛衰,因为“肾间动气,为人生之本,乃生化之源”。“阴阳翕辟存乎此,呼吸出入系乎此,无火而令百体皆温,无水而令脏腑皆润”。临床中善于滋阴补肾,而得其要。略举二例以印证之:
刘某某,女,39岁,省结核病防治院职工。患口腔及牙龈浮肿出血,反复发作,年余未愈。某医院诊断为“慢性口腔炎”、“牙龈炎”。曾用抗生素、维生素C、维生素B 2等药治疗,溃疡无改变,服上清丸及其他寒凉药,则溃烂疼痛加剧。就诊时,眼睑浮肿,颈淋巴肿大,难以转侧,口舌溃烂白疱,口气秽臭,流清涎。自诉头晕,耳鸣,双下肢冷感,大便稍结,小便清长。舌质淡而胖润,边有锯齿印,脉沉细。证属肾虚火浮。治宜引火归原。予:熟地、淮山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、附片、菟丝子、骨碎补、牛膝、炙甘草、西砂仁,每日1剂,煎3次,早、中、晚分服。复诊:服上方5剂后,口中清涎减少,双下肢渐温,颈淋巴肿核缩小,溃烂渐愈,原方加天葵子,继进15剂,溃疡愈合,淋巴肿核平复。半年后追访,疗效巩固。
宋某某,男,47岁。患头痛多年,常用祛风止痛药无效。刘老察其眩晕,耳鸣,腰酸痛,下肢无力,睡眠差,饮食欠佳,二便正常,舌质淡红,苔薄白,诊其脉弦细无力,审证系肾精亏损,髓海空虚。治宜补肾填精,佐以养肝息风之品。拟:制首乌、丹参、熟地、白芍、女贞子、旱莲草、炙龟甲、鹿角霜、核桃肉、骨碎补、牛膝、桑叶、白蒺藜。复诊:服上方15剂后,头晕、目眩、耳鸣、腰酸痛均好转,睡眠食纳正常。继原方去骨碎补,加淮山药、山茱萸,15剂。服完后头痛已止,他症随之而愈。
以上两例,虽症状不同,病名各异,寻其根本,乃同出一源。如例1系虚火浮于苗窍,见口腔红肿溃烂白疱,反复发作年余未愈。虽用中西药治疗而欠佳,前人称之为“龙雷之火”,最忌苦寒直折,因苦寒伤胃,中气受损,则虚火更炽。“温之则浮焰自熄,养之则虚火自除”。用柔剂养阳之法,使浮焰自熄,虚火自除。揆度刘老用此法的依据为:一是服寒凉药而病加剧;二是溃疡面起白疱而基底色淡;三是口泛清涎,渴喜热饮;四是下肢有冷感。这些症状不必悉具,但必须明辨其疑似,抓住肾虚的本质。例2虽为头痛,但病久原因很多,刘老认为医者最忌“头痛医头”。《内经》云:“肾虚则头重高摇,髓海不足,则脑转耳鸣。”盖肾主骨、生髓,上通于脑,肾虚则髓不能上荣。肾精不足,故头脑空痛,眩晕,耳鸣;腰为肾府,肾虚不能主骨,故腰痛而下肢无力。治宜上病下取,补肾填精,佐以养肝息风之品而见其功。
刘老极为重视“肾”的作用,认为它是人体“精神之所舍和元气之所系”,故极赞“五脏之真,惟肾为根”、“肾为先天之本”之说,并认为滋阴补肾是不可截然分开的。滋阴即肝肾肺胃之阴,补肾即肾阴肾阳,调其两个方面。临床中“肾虚气厥”、“肾虚火浮”,“气”、“火”之为病虽表现不同,但肾虚的本质是相同的。或补肾纳气,或引火归原,皆以肾为窟宅,亦即“五脏之真,惟肾为根”的临床体现。同时,“肾虚阴损”、“阴虚阳亢”,此肾病属于水亏者,在演变过程中,或“阴损及阳”亦为常见。但阳亢责肝,阴虚责肾,亦称之为“乙癸同源”、“脾肾阳虚”。此肾病属于火亏者,虽有“肾为先天之本”、“脾为后天之本”、补肾不如补脾之说,这都只是从不同的角度来重视脾肾的相互关系。此外,刘老在重视“肾为先天之本”的同时,十分注意肾气与妇女经水孕育相关。肾气充,冲任盛,则月事以时下,有生育能力。且肾气是人体发育之机,遗精阳痿与肾有关。肾气不足,肾阳损伤,精关不固出现遗精,或阴虚火旺亦出现遗精,均影响“生气之源”。故在治疗中,虽常运用滋肾阴、补肾气、温肾阳三法,亦不偏执,而是察其阴阳所在而调之,以平为期。
综上所述,刘老在“调理脾胃,滋阴补肾”等方面,出入于临床而各有特点。二者与人体各脏腑功能活动是一个不可分割的整体,如丹溪治一劳神苦读的遗精病人,“上则补心安神,中则调脾胃,提掣其阴,下用益津生阴固阳”之剂而获效,刘老亦推而用之。兹选临证一案,可证其说。
李某,女,19岁,因思想过度紧张,情志抑郁,劳累郁结。患颈项部肿块1年余,逐渐增长,2.5cm×4cm大。经湘潭市人民医院检查 131碘(24h)81%,心电图“心动过速”,诊断为“甲状腺功能亢进”,经西医治疗,曾服用甲硫氧嘧啶、心得安等药,症征未见明显改善,要求服中药。就诊时,心慌心悸,烦躁汗出,手颤抖,睡眠不安,纳差,月经量多,常见瘀块,疲乏无力,双侧甲状腺肿大,大便干燥,口干喜冷饮,舌淡红,苔薄白,脉弦。此系肝肾阴亏,顽痰凝聚,气机阻滞而成肿块。宜养阴潜阳,化痰软坚。处方:条参、沙参、丹参、制首乌、女贞子、墨旱莲、白芍、龟甲、鳖甲、生牡蛎、牛膝、骨碎补、海藻、沙苑蒺藜,服上方14剂后症状明显缓解,肿块变软,烦躁汗出亦减,饮食增进,二便正常,心慌心悸减轻,但见病人面部浮肿,仍口干喜饮,舌淡红、苔薄白,脉弦。仍上方加减,着重化痰软坚:条参、沙参、丹参、制首乌、土贝母、蛤粉、海藻、黄药子、甘草、白芍、生牡蛎、茯苓皮。迭进上方20余剂,颈部肿块变软缩小为1.5cm×2cm,诸症均进一步减轻,舌脉同前。仍以上方加天葵子、珍珠母、麦芽、鸡内金,继服1个月。病人颈部肿块完全消失,汗出、烦躁、手颤悉除,后以四君子汤加首乌、白芍、女贞子健脾胃养肝肾之阴以善其后。
刘老强调治病必须治人,治人根据具体情况深入研究个体差异及致病之因。
本案年方19,入北大学习,思想过度紧张,情志抑郁,加之脾胃失健,体内素有痰湿阻停,痰随气结,聚于颈项,凝久化热,损伤肝肾之阴,而出现一派肝阳偏亢之症,烦躁,汗出,手颤心慌,口干喜冷。此治宜上病下取,首方养肾水以平亢阳,鳖甲、龟甲、牡蛎、女贞子、墨旱莲、白芍用得其正,继而用土贝母、海藻、蛤粉、黄药子化痰软坚,消除痰凝,终以健脾胃养肾阴以固根本。