从北医三院产妇死亡事件[184]谈医疗过程风险管理

近日，“北医三院产妇死亡事件”不断发酵，使得“医闹”这个备受关注的持续性难题再度成为人们议论的热点。产妇杨某母子双亡。[185]对于这一结果，其家属一时间难以接受，也是情有可原，值得同情。不过，“死者家属数十人聚集并滞留医院产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医院正常医疗秩序”[186]，如果北医三院官网所发声明的上述内容属实，那么，无论是基于何种理由，“医闹”都是不应当得到支持的，而且要依法追究其民事的、行政的乃至刑事的责任。[187]而要从根本上解决此类问题，在强调依法惩处“医闹”的同时，还必须深化医疗体制改革，完善医疗过程中的风险管理，改善医疗环境和医患关系，既切实保障医护人员的合法权益，又为患者及其家属依法维权提供具有实效性的制度保障。

换言之，要构筑良好医患关系，提升病有所医的品质，不能仅靠某一方或者某个人的能力、技术和觉悟，还要靠风险管理机制，包括医疗安全管理和与患者及其家属的交流沟通，既要重视结果，亦要注重过程，有时候还需要强调将相关环节尽可能前移。

第一，应当注重把握每个患者的情况，重视团队协作，在充分研究、周到探讨的基础上，确定具有专业性和技术性因而具有可信赖性的治疗或者救助方针。北医三院官网发声明称，产妇有十余年的高血压病史、胆囊结石等，经抢救无效死亡。掌握了产妇的既有病史，就应当事先编制与之相适应的治疗或者救助方针，基于专业性和技术性作出最佳选择。

第二，治疗或者救助往往需要强调医患协力，事前应当由医生向患者及其家属介绍医疗或者救助的方针、内容及疗效，除了情况危急需要紧急施救等情形外，应当充分说明通过治疗可能获得的效果（正面效应）及风险（危险性），确保患者（家属）的知情权和自我决定权，在患者（家属）选择的基础上确定治疗的目标、方针和手段，在征得同意后才能进入治疗阶段。医患的协议，应当对双方权利和义务作出约定，任何一方都应当遵守，做到诚实信义。[188]

第三，在治疗、手术实施阶段应当抓好基本的风险管理，排查、发现风险并及时采取适当措施，通过流程化的图表手册等做好每个步骤，排除误认患者、误认手术部位、残留异物等失误，做好口头指示，维护管理好手术相关医疗器械等。

第四，将各种风险和并发症的处置、手术的风险管理予以图表化、手册化，按照程序要求，对每个步骤、各个阶段的风险、并发症等予以尽可能明确列举，并明文规定针对各种风险、并发症的预防方法和应对方法，让每个参与者共享共用。

第五，总结经验，吸取教训，完善无过失救济制度。医生不是神仙，也不是超人，即使医护人员竭尽全力进行治疗或者救助，也难免某些情况下的悲剧发生。为从根本上构筑良好医患关系，国家应当积极完善无过失救济制度，比如说建立相关保险制度，或者建立相关基金制度，无论医疗方面是否存在过失，只要与医疗行为相关的活动产生了不利，均以诚意进行救济。落实这种国家责任，是从根本上解决“医闹”问题，提升病有所医之品质的保障。

第六，患者及其家属应当科学理性地对待经自己认可的治疗方案所带来的后果。只要有治愈的概率，哪怕是非常低微的概率，医者也应当积极施救。但是，既然是治愈概率，就有不治的可能性。更何况，“医学不是万能的，也要容许失误，不可能拯救所有危难，生离死别因此总是难免”。[189]针对医患之间围绕过失、因果关系等事实关系的争议，应当建立由医师、律师等构成的独立机构，对其进行认定和甄别。充分发挥医师、律师等专业特长，确立认定和甄别基准，也为解决其他类似医疗纠纷提供参考。

第七，由中立的第三方组成调解机构，通过医患间的对话来解决纷争，有助于客观公正地认定事实，抚平患者及其家属的怨愤和苦楚，避免那些本来不具有对立、激化之必然性的事件因为处理不当而激化甚至上升为群体性事件的倾向。在各医疗机构内，作为事故和怨愤发生时的初期应对技术，应当完善医护人员与患者及其家属的交流机制，并进一步扩展开来，不断普及下去。

第八，为全面促进医患关系良性循环，乃至促进医疗安全，提升病有所医的品质，除了前述医疗过程中的风险管理、医患交流机制和医疗纠纷解决的各类ADR机制[190]之外，还应当畅通诉讼救济渠道，确保诉讼救济的实效性，“保障合理合法诉求依照法律规定和程序就能得到合理合法的结果”。[191]

（2016年1月19日，于北京海淀世纪城寓所）