9　彭某诉某财保宣恩支公司保险合同纠纷案

要点提示

·医疗费用保险是否适用损失填补原则

·财产保险与人身保险的区别

·解读《保险法》第十二条、第九十五条的规定

焦点法条

《保险法》

第十二条　人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。

财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。

人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。

财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。

被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。

保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

第九十五条　保险公司的业务范围：

(一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；

(二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；

(三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。

保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。

保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。

基本案情

2008年3月26日，原告彭某在被告某财保宣恩支公司投保“与您同乐”意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。其中，附加意外伤害医疗保险金额10000万元；保险期限为2008年3月26日至2009年3月25日。2008年9月4日，彭某乘坐田某驾驶的摩托车与他人相撞受伤，经住院治疗共花去医疗费用27712元。尔后，彭某的医疗费用获得了工伤赔偿。2008年月11月12日，彭某持医疗费发票复印件及住院病历复印件向某财保宣恩支公司申请赔偿时，因财保宣恩支公司要求彭某提供原始发票而引起纠纷。彭某遂于2010年5月5日向宣恩县人民法院起诉，要求被告财保宣恩支公司支付意外伤害医疗保险金10000元。

法院判决

一审法院在审理中主持调解，由某财保宣恩支公司支付彭某意外伤害医疗保险金5000元。

律师评析

从我国《保险法》来看，保险活动应当遵循的原则主要有保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失填补原则、分摊原则等。其中保险利益原则、最大诚信原则、近因原则是人身保险和财产保险共有的原则，而损失填补原则、分摊原则为财产保险所特有。

损失填补原则　(Principle of Indemnity)是指被保险人在保险事故发生后，请求保险人就其实际损害进行赔偿的原则，它主要体现的是财产保险的经济补偿功能。所谓损失填补，在财产保险实务中，被保险人因保险事故所遭受到的损失应全额得到赔偿，从而让被保险人的利益恢复到事故发生之前的状态。在此，保险人的赔偿不能过少，过少则不能充分填补被保险人的损失；也不能过多，过多则让被保险人不当得利，极易诱发道德风险。从保险实践来看，财产保险理赔的方式一般也就是修复、更换、重置和现金赔付等几种。所以在财产保险活动中，保险理赔一般都是以实际损失为限、以保险利益为限、以合理支出费用为限。《保险法》中保险金额超过保险价值的，“超过部分无效”的规定，正是损失填补原则的一种体现。

本案争议的焦点就在于医疗费用保险的性质，究竟是财产保险的范畴还是人身保险的范畴。只有弄清了这个问题，才能确定医疗费用的保险是否适用损失填补的原则。通常保险人认为，意外伤害保险属于短期保险，是依照《保险法》的规定，经国务院保险监督管理机构批准由财产保险公司经营的险种，同时，其在精算方式上与财产保险无异，因此，意外伤害所导致的医疗费用在理赔的过程中与财产保险一样，适用损失填补原则，如被保险人的实际损失已经通过其他途径获得赔偿，保险公司则不应当支付保险金。而有观点认为：医疗费用虽然是有价的，但依《保险法》的相关规定，属人身保险的范畴，保险人的商业保险行为并不因其已经获得了赔偿而得以免责。

《保险法》第十二条规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。据此规定，区分人身保险与财产保险的关键在于保险标的的种类。财产保险合同是以财产及有关利益为保险标的的保险合同，财产保险合同的被保险人除了自然人外还包括法人和其他经济组织，其保险标的只能是财产及相关利益。而与之相对应的人身保险合同，其被保险人只能是自然人，保险标的只能是人的身体和生命。《保险法》第九十五条规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务。那种只要是财产保险公司经营的业务就属于财产保险，人寿保险公司经营的业务就属于人身保险的观点是不对的。从法律的规定来看，财产保险公司之所以可以经营短期人身保险或意外伤害保险，是基于政府保险业主管部门特批的，属于保险行业管理的政策性问题。这种政策的特例，不能改变意外伤害保险和健康保险属于人身保险的根本属性。

还有一种观点认为：医疗费用保险是人身保险合同的附加险，虽然人的身体和生命无价，但医疗费用是有价的，有具体的金额。被保险人实际支付的医疗费用属于财产损失，因此应当适用损失填补原则，否则，被保险人如果实际上只支付了10000元的医疗费用，而其已经获得了侵权人赔偿的10000元，或者获得了劳动保险部门补偿的10000元，保险人再为其支付10000元保险金的话，被保险人有谋利之嫌。笔者不同意这种观点，笔者认为，凡医疗费用保险，均不具有财产保险的性质，不适用损失填补原则。所有医疗费用保险的保险标的无一例外都是人的身体和生命，而不是财产或者是财产利益。在医疗费用保险险种里面，保险事故只能是被保险人的身体受到意外伤害，其医疗费用的支出不是保险合同约定的保险事故。我们不能因为医疗费用有具体明确的金额，就简单地认定为具有财产保险的属性。举个例子，如果一个人受到意外伤害后需要2万元的费用换心脏，我们不能说其损失只有这换心脏的2万元，因为这个2万元只是心脏的一个市场价格，被保险人尽管花去了2万元换了心脏，但这个心脏不可能是他原来的心脏，不可能认为被保险人的心脏已经恢复到了事故发生前的原状，况且被保险人的身体器官不能由市场价格来判定。同理，被保险人受到伤害后如果花去了10000元的医疗费用，即使后来治愈出院了，其身体器官的残损或者精神上的痛苦或者所用药品的副作用，客观上都不可能让被保险人身体恢复到原来的状态。

综上，意外伤害附加医疗费用保险　(包括其他各种主险项下附加的医疗费用保险)均是以被保险人的身体和生命为保险标的的，医疗费用保险合同是人身保险合同。

具体到本案，财保宣恩支公司要求彭某提供原始发票，彭某不能提供原始发票，但彭某提供了足以证明自己身体受到意外伤害的事实证据，以及住院的病历、医疗费用发票，虽然是复印件，但根据民事诉讼证据“三性“的规定，可以判定这些证据是真实合法有效的，同时，双方《附加意外伤害医疗保险条款》没有“在保险事故发生、被保险人支出了医疗费用的情况下，如果被保险人支出的医疗费已经通过其他渠道获得补偿，则保险公司对于被保险人已经获得补偿部分的医疗费支出不承担给付保险金的责任”的约定，那么根据该条款第五条的规定，“索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的，则应提供法律上认可的其他有关的证明资料。”保险人也应该按照该条款第二条第　(二)项的约定承担给付保险金的责任。

对于医疗费用重复给付的问题，有关部门有相应规定。

1998年，中国人民银行《关于医疗费用重复给付问题的答复》认为：如果在意外伤害医疗保险条款中无关于“被保险人遭受第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任”之约定，保险人应负给付医疗费的责任。

2001年7月25日，中国保险监督管理委员会对于武汉保监局《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的请示》给予复函时认为，对于保险合同条款中没有明确说明不赔偿的保险责任，保险公司应当赔偿。

2006年9月1日，中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》也有类似的规定：医疗保险按照保险金的给付性质分为补偿型和定额给付型，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额；定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金。

由此看来，在司法实践和保险实务中，有约定的依约定，没有约定的依法定，这也是对保险合同条款约定内容有效性的一种尊重。