第二节 婴儿死亡率和孕产妇死亡率变动

一、婴儿死亡率变动与原因分析

1．婴儿死亡率的变动与差异

婴儿死亡率与死亡率的定义有所不同，它不是指0岁组每1000名年中人口的死亡数，而是指每1000名活产儿中不满1周岁的死亡数。

婴儿死亡率的隐瞒和漏报是长期以来人口统计中的一大问题。从目前的统计资料来看，婴儿死亡率的数据来源主要出自两个方面：一类是政府的统计，主要包括北京市卫生局的常规统计以及北京市统计局提供的历次人口普查资料；另一类是学者利用医院病例资料进行的抽样或总体性研究。总体来看，新中国成立以来，随着人民生活的不断改善和妇幼保健工作的开展，北京市婴儿死亡率基本呈现逐年下降态势，婴儿死因也发生了很大变化。

从历史数据来看，北京市婴儿死亡率相对较全的是城市婴儿死亡率（1978年以后的数据在统计年鉴上显示为“城郊”），它呈现整体下降、略有波动的发展趋势。在1949—1973年，官方仅以城市为口径统计婴儿死亡率，在1965—1972年间一度出现数据空缺。从官方统计来看，城市婴儿死亡率发生了翻天覆地的变化，除1961年因三年自然灾害造成城市婴儿死亡率上升到35.60‰以外，其余年份基本呈现稳步下降趋势，即由1949年的117.60‰迅速下降到1973年的11.60‰、1982年的9.95‰；此后至1997年，出现了城市婴儿死亡率的小幅回升，但在1998年以后又开始逐年下降，并保持在较低的水平。2010年，北京城市婴儿死亡率已经下降到2.95‰这一很低的水平。见表3-14、图3-3。

以全市为统计口径的婴儿死亡率开始于1974年。从历史发展来看，全市婴儿死亡率稳步下降，由1974年的17.51‰下降到2010年的3.29‰，特别是在2000年以后，全市婴儿死亡率基本稳定在7‰以下。在多种数据来源的统计数据中，官方统计数据的较大差异主要集中在1982年和1984年两个年份。见表3-15、表3-16。

首先，1982年《北京六十年》引用卫生部门统计资料显示，婴儿死亡率为12.97‰，而人口普查的数据显示为14.90‰。造成这种差异的原因是多方面的，一方面是由于1982年人口普查数据反映的是1981年的婴儿死亡情况，另一方面可能是因为人口普查时婴儿死亡的漏报率较低所致。

其次，在1984年，《北京六十年》显示的婴儿死亡率为10.98‰，而《北京志·综合卷·人口志》也是引用卫生部门统计资料，但是此书所列的婴儿死亡率为11.61‰。从数据的连续性来看，可能《北京六十年》的数据更能够得到广泛认可。

进入1990年代以后，学者相关研究数据开始增多，能够与官方统计数据进行校验。以1992—2003年为例，官方公布数据与学者相关研究数据存在一定的出入，大部分年份，如1992年、1993年、1997年、1998年、2000年、2001年、2002年、2003年8年的官方数据低于学者研究数据，而个别年份，如1994年、1995年、1996年、1999年4年的官方数据高于学者研究数据。以2000年为例，北京市卫生局公布的婴儿死亡率为5.36‰（户籍口径），人口普查数据显示为5.4‰（常住口径），而王惠珊等人的研究结果为6.46‰，朱雪娜等人的研究结果为6.5‰。

从全市婴儿死亡率的城乡差异来看，在有城乡官方统计数据开始的1974年至1989年间，城乡婴儿死亡率仍存在较大差异。以1974—1982年为例，城市婴儿死亡率这几年平均水平为10.69‰，农村为20.04‰，农村婴儿死亡率比城市高出近1倍。另外，城市婴儿死亡数占总死亡数的比例为2.04%，新生儿占婴儿死亡数的62.86%。而农村婴儿死亡数占总死亡数的比例为4.37%，新生儿占婴儿死亡数的66.76%，均较城市为高。造成1990年以前城乡差异的主要原因是城乡的经济和医疗条件有所不同，特别是在1974—1982年之间的偏远山区，交通不便、缺医少药，产妇住院分娩的一般只占45%左右。在1990年以后，随着这些地区卫生设施，特别是妇幼保健工作的不断加强和改善，全市城乡婴儿死亡率的差异开始逐步缩小，甚至在1993—1998年以及2000年还出现了农村婴儿死亡率低于城市的现象。例如，1995年北京城市婴儿死亡率为14.23‰，而农村仅为8.20‰。从学者对城乡婴儿死亡率的研究结果来看，在1990年代以后，也出现部分年份城市婴儿死亡率高于农村的现象。例如，朱雪娜等人的研究结果显示，北京2000年城区、近郊、远郊的婴儿死亡率分别为7.6‰、6.3‰、6.2‰,2003年分别为7.3‰、5.8‰、6.3‰。

2．婴儿死亡率影响因素分析

从历史发展来看，影响婴儿死亡率的因素主要包括以下几个方面。

第一，医疗卫生事业的发展是导致婴儿死亡率下降的直接原因。从1949—1982年的情况来看，解放初期，全市仅有医疗卫生机构61个，病床3001张，卫生技术人员4218人，其中，妇幼保健专业机构仅有5个，妇幼保健人员611人，旧法接生流行，母婴死亡率很高。1982年，医疗卫生机构增加到4312个，病床34574张，卫生技术人员83843人，其中，妇幼保健专业机构32个，相当于解放初的6.4倍，妇幼保健人员4048人，增加了6.6倍。城区实行产妇住院分娩，农村普及新法接生，围产期保健工作得到逐步重视。这样，城区婴儿、新生儿几种死因死亡率起了很大变化，1962年以来基本消灭了营养不良，1966年基本消灭了破伤风。早产、新生儿虚弱大幅度下降，1982年比1951年下降了95.1%。肠炎及消化系病死亡率，1982年比1951年下降90%。肺炎死亡率1982年比1951年下降了62.2%。先天畸形、先天性心脏病死亡率自1951年以来下降不明显，百分比相对上升，产伤及窒息死亡率也有上升趋势，1982年比1951年增加2倍。

第二，降低新生儿死亡率是降低婴儿死亡率的关键。在婴儿死亡中，未满四周的新生儿死亡占据着十分重要的位置。1981年、1982年，全市新生儿死亡占婴儿死亡的34.1%。其中，大多数是七天以内的早期新生儿死亡（即出生后一周内的死亡），它们分别占新生儿死亡的73.4%和72%。而在早期新生儿死亡中，在24小时内死亡的最多，占早期新生儿死亡的62.92%。在这一时期，新生儿的死亡主要是早产、产伤及窒息、畸形、吸收性肺炎等。为此，全市卫生部门特别是产科、儿科已经作出很大努力，不断降低婴儿死亡率。1990年代以后，新生儿死亡率进一步下降，1990年新生儿死亡率为8.49‰,1994年为7.29‰，从而进一步推动了婴儿死亡率的下降。见表3-17。袁雪等对1992年1月1日—1998年12月31日出生的、有本市户口的5岁以下活产儿进行了统计分析，结果发现1992—1998年7年来北京市新生儿死亡率下降显著。1996年为7.7‰，低于辽宁省的14.4‰，高于美国1996年的4.7‰。他们认为，造成新生儿死亡率下降的主要原因是自1990年代以来，北京市建立健全孕产妇保健和新生儿保健规范化管理制度，建立了三级孕产妇管理网络，普及新生儿窒息复苏技术，规范产科、儿科的各种医疗抢救常规，推广围产儿死亡评审制度及各种适宜技术。2010年，新生儿死亡率已经降至2.06‰。

然而，尽管北京市新生儿死亡率已明显下降，但长期以来，出生窒息始终是导致新生儿死亡的主要因素，它一直威胁着北京市新生儿的生命安全。见表3-18。

总体来看，新中国成立以后至今，北京市婴儿死亡率发生了翻天覆地的变化，以城市为统计口径的婴儿死亡率由1949年的117.60‰下降到2010年的2.95‰，以全市为统计口径的婴儿死亡率由1974年的17.51‰下降到2010年的3.29‰。从统计数据来看，官方公布的数据，不论是北京市卫生局还是人口普查数据，除个别年份存在较为明显的差异外，其他年份的数据基本一致。不过，学术研究结果与官方数据存在一定的出入，造成结果差异的原因主要是数据来源不同所致。从死因来看，无论是官方统计还是学术研究，都表现出较强的一致性，即随着医疗技术水平及卫生条件的提高，肺炎导致婴儿死亡的比例在下降，但先天性心脏病、出生窒息和早产低体重成为北京市婴儿死亡的主要原因。

二、孕产妇死亡率变动与原因分析

1．孕产妇死亡率历史变动

孕产妇死亡率（Maternal Mortality Rate，简写为“MMR”）是指从妊娠开始到产后42天内，因各种原因（除意外事故外）造成的孕产妇死亡状况。由于其比例较小，因而分母多以万或十万计，即每万例活产或每十万例活产中孕产妇的死亡数为孕产妇死亡率。通常，孕产妇死亡率及死亡原因构成的变化，是反映国家的社会经济文化以及医疗卫生水平，特别是妇幼保健管理与服务水平、产科质量的重要指标之一，因此，长期以来该指标受到各级政府及卫生行政部门的重视。

不过，孕产妇死亡率具有不同于其他统计指标的特点，即在一定地域范围内，其死亡规模并不会很大，因此，如果由于漏报、错报或者偶然事件的发生而增加或减少一个死亡案例，那么就会对局部地区的孕产妇死亡率产生显著影响。例如，从历史的数据来看，随着医疗卫生水平和技术的提高，孕产妇死亡的数量大幅度降低，有学者研究数据显示，北京城区孕产妇死亡数1949年仅为419人，死亡率为685/10万，而1988年更锐减到11人，死亡率为33.9/10万。假设1988年孕产妇漏报1人，那么孕产妇死亡率就会提高到37/10万；漏报2人，孕产妇死亡率就会提高到40.1/10万。由此可见，不管是官方数据还是学者研究数据，不同数据来源或数据采集系统的孕产妇死亡率可能存在与其他统计指标相比更为显著的差异，甚至即使是在同一统计口径或者同一地域范围内，这一指标都有可能受到漏报、错报、偶然事件的影响而表现出敏感的变化。因此，不同来源的孕产妇死亡率差异难以避免。

从官方统计的孕产妇死亡率数据来看，1949—1977年目前只找到两组数据，一组数据来源于《中国人口（北京分册）》，此书提供的是北京市卫生部门的统计资料。结果显示，在这个阶段里，全市孕产妇死亡率由1949年的700.4/10万下降到1955年的42.0/10万、1960年的16.8/10万，再又回升到1977年的32.9/10万。见表3-19。而另一组数据来源于北京公共卫生信息中心提供的卫生统计简编。在这个报告中，北京市孕产妇死亡率1949年为685/10万。1955年为40/10万，1960年为20/10万。可见，这两组数据在相应年份存在细微的差别。

在1978年和1982年期间，我们发现了两组官方数据来源。一组为《北京六十年》提供的北京市卫生局数据，另一组为《中国人口（北京分册）》的数据，这组数据也来源于北京市卫生部门的统计，但对这两组数据进行对比后发现，差异却非常显著。例如，1978年前者提供的孕产妇死亡率为31/10万，而后者仅为9.5/10万。两组数据为何差异如此显著，原因有待进一步考证。笔者认为可能是后者的地域统计口径（如“城区”与“全市”的区别）与前者完全不同所致，从数据的连续性来看，前者的可靠性更高。

在1983—1994年间，也有两组孕产妇死亡率数据可供比较。一组来源于《北京六十年》，另一组来源于《北京志·综合卷·人口志》，后者使用的也是北京市卫生部门提供的统计资料。在这一阶段里，除1984年两者存在显著差异外，其余年份基本保持一致。在1984年，前者提供的孕产妇死亡率为16.8/10万，而后者为27.1/10万，不过，从孕产妇死亡数量来看，可能两组数据仅相差很少的几个人。见表3-20。

在1995年以后我们找到了结果相对一致的数据，主要来源于《北京六十年》和北京公共卫生信息中心提供的卫生统计简编，这两组数据结果在此阶段相同，即北京全市孕产妇死亡率由1995年的22.27/10万下降为2010年的12.14/10万。见表3-21。

总之，从各个历史阶段不同数据来源的北京市孕产妇死亡率来看，可以发现其变动规律，即在新中国成立以后的几年时间内迅速下降，之后在较低水平中呈现继续稳步下降的趋势。

关于孕产妇死亡率的学术研究，一直处于比较活跃的状态。不过，1990年代以前，多项研究主要集中在对城区户籍人口孕产妇死亡率及其死因的分析上，因此，与官方提供的全市孕产妇死亡率存在显著差异。早在1950年代，陈文珍等人就对已建立生命统计制度的北京市城区孕产妇死亡状况进行了分析和探索。结果发现，1949—1958年是北京城区孕产妇死亡的急剧下降期，死亡率从1949年的685/10万降至1958年的15/10万，而官方统计的全市孕产妇死亡率1949年为685/10万或700.4/10万，1958年为13.3/10万，官方统计数据与学术研究两者之间存在一定差距，这种差距可能是由于统计区域范围不同所致。

北京市妇女保健所针对1949—1983年间北京市四个城区由于产科和非产科原因（计划生育手术和葡萄胎的死亡除外）在孕期、分娩期或产后42天内死亡的孕产妇进行了统计分析。此项研究结果显示，1959—1968年为基本稳定阶段，孕产妇死亡率为11.3/10万~28.1/10万。1969—1977年为逐渐增高阶段，除1970年死亡率为27.1/10万外，其他年份的死亡率为30.9/10万~69.1/10万，此期间受“文革”、妇幼保健组织解体的干扰，孕产妇死亡率明显回升。通过拨乱反正，孕产妇死亡率到1978年下降至23.7/10万，1979—1983年的孕产妇死亡率为17.5/10万~22.9/10万，35年中1962年最低（11.3/10万）。和国内外先进地区相比，当时北京市城区的孕产妇死亡率仍较高。

张玲美等人搜集了1949—1988年40年间北京市四城区历年有正式户口的孕产妇死亡数、死亡原因、致死原因及其他有关因素、本地区同期的活产数。此项研究表明，北京四城区40年来孕产妇死亡率总体呈下降趋势，但在不同时期也显示出起伏波动。1949—1983年间，这组研究数据与其他学术研究历史数据大体一致，唯一差别主要体现在1979—1983年间活产分娩数的不同，从而导致孕产妇死亡率的差异。上面提及的北京市妇女保健所研究资料显示：在这一阶段，活产分娩数为217884人，孕产妇死亡率为21.11/10万，而张玲美等人研究显示的数据分别为190557人、24.13/10万，目前难以判定哪组数据更为准确。在前人的基础之上，张玲美等人进一步对1984—1988年的数据进行了分析，结果发现：由于1979—1988年妇幼保健组织机构恢复，医疗质量提高，孕产妇死亡率又趋下降，并保持在12.7/10万~33.9/10万之间。

潘迎等人的研究将范围从4个城区拓展到了北京18个区县。不过，此项数据与官方统计的全市、城区、近郊、远郊等相应年份数据也存在显著差异，除个别年份外，官方统计数据明显低于此项研究结果。潘迎等人的研究发现，1989—1994年间孕产妇死亡率呈下降趋势，但当降到30/10万以下后，其下降速度开始徘徊，一旦工作稍有疏忽或出现一些偶然因素，则出现明显的回升。如城区1992年死亡率升至50.6/10万，经专家评审，该年城区6例死亡中有5例为不可避免死亡，因此，该年死亡率的升高具有偶然性。而农村地区1991年死亡率明显高于其他年份的原因，既有偶然因素，亦有工作质量问题。该年农村发生羊水栓塞及妊高征死亡各占7例，占总死亡的48%。前者的增多带有偶然性，而妊高征死亡数增多则与围产期保健及产科工作质量有关。从6年的死亡率看，只有城区与近郊1994年降到了20/10万以下，说明孕产妇死亡率下降到一定程度后，若想继续下降需付出很大的努力。见表3-22。

1995年以后，沈汝等进一步对1995—2004年北京市孕产妇死亡报告卡、病历记录、死亡调查报告、孕产妇死亡市级评审资料以及妇幼卫生报表进行了统计分析。此套数据与官方公布数据有差异，但差异不明显。此项研究采用回顾性调查方法，对孕产妇死亡个案及评审情况进行分析，结果发现，1995—2004年间北京市户籍人口出生及孕产妇死亡数逐年减少，孕产妇死亡率从1995—1999年的约20/10万以上下降到2000—2004年的约15/10万。流动人口孕产妇死亡率每年在50/10万左右波动，平均为51.3/10万，是北京市户籍人口孕产妇死亡率的3倍。在京的流动人口大部分为青壮年，随着北京市流动人口的增长，在京分娩量也明显增加，2004年比1995年增长了5.6倍。流动人口分娩活产数占全市分娩活产总数的比例也逐年增加，从1995年的10.2%上升至2004年的46.3%。孕产妇死亡中流动人口的比例也急剧上升，从1995年的39.13%（9/23）上升至2004年的70.37%（19/27）。见表3-23。

2．孕产妇死因分析

从孕产妇的死因来看，学者进行的相关研究较多。北京市妇女保健所所作的研究发现，1949—1983年间，导致北京四城区孕产妇死亡的直接产科死因（如产科出血等）百分比在下降，非产科原因的比率相应提高。因心脏病死亡者，在第1949—1953年间居第5位，以后开始上升，并在1964年以后居首位。肝脏疾病从1959年开始作为单独的死因列出，居第5位，以后几个阶段则居第2、3、4位，因此，此项研究提出医生必须重视内科并发症对孕产妇健康和生命危害的严重性。张玲美等人进一步对1984—1988年间的孕产妇死亡率进行了分析，发现在这一阶段，北京城区孕产妇死因顺位以心脏病、肝脏疾病为第1位和第2位，肝病致死在本地区则是一突出问题。见表3-24。

潘迎等人对1989—1994年间北京18个区县孕产妇死因顺位进行了分析，发现城区与近郊死因顺位主要是羊水栓塞与肝病，而远县则以产科出血及妊高征为主。此项研究还指出，北京城区1949—1964年，产科出血一直是第一位死因，而自1965—1988年，心脏病则成为城区的第一位死因。本组结果显示：城区的第一位死因已由心脏病变转为羊水栓塞，而心脏病所致的孕产妇死亡6年中只占全部死因构成的2.9%。这一结果突出地反映了1980年代末至1990年代末近10年时间，北京城区围产保健工作质量的提高。沈汝等通过对1995—2004年孕产妇死亡原因的分析后发现，北京市户籍人口孕产妇死亡原因依次为栓塞（羊水栓塞和肺栓塞）、妊高征、产科出血、心脏病/异位妊娠、肝病、感染，而流动人口孕产妇死亡原因依次为产科出血、栓塞、妊高征、肝病、异位妊娠、感染。总体来看，北京市户籍人口与流动人口前3位死因相同，但顺位不同。

北京市卫生局提供的2010年孕产妇死因调查的统计数据显示，羊水栓塞高居孕产妇死因首位，而导致孕产妇死亡的前5位死因分别为：羊水栓塞、妊高征、肺栓塞、产后出血、妊娠并发症。

总的来看，不管从哪套统计数据来分析，北京市孕产妇死亡率都发生了翻天覆地的变化，即由1949年的700/10万人左右下降到了2010年的12/10万人左右，下降速度非常明显。从孕产妇死因顺位来看，北京全市孕产妇死因顺位已经由直接产科死因向羊水栓塞转变，北京市围产保健工作质量不断提高。