附 简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名：____病案号：____诊断：____
评估时间：____评估医师：____
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
（1）是 （2）否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛的平均程度。
（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8.在过去的24h内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
(无缓解)0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%(完全缓解)
9.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内疼痛对您的影响。
（1）对日常生活的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（5）对与他人关系的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）