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第三章　血液系统肿瘤

第一节　恶性淋巴瘤

一、霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤（HL）是起源于生发中心的B淋巴细胞恶性肿瘤，男女发病之比为（1.3～1.4）∶1。其发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布，分别在15～39岁和50岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄多在30～40岁，呈单峰分布。WHO 分类将 HL 分为两种主要类型：结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）和经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）。CHL又分为 4 种亚型：结节硬化型CHL（NSCHL）、混合细胞型 CHL（MCCHL）、少淋巴细胞型 CHL（LDCHL）和富含淋巴细胞型 CHL （LRCHL）。CHL占所有 HL 患者的 95％，NLPHL 占 5％。CHL的特点为炎性背景中存在 Reed-Sternberg 细胞，相比之下 NLPHL 缺乏Reed -Sternberg 细胞，其特点为存在淋巴细胞为主型细胞，有时被称为爆米花样细胞。随着现代化疗和放疗的应用，目前至少80％HL患者可被治愈，因此，在根治HL的同时，保证远期的生活质量和生育功能同样值得关注。

（一）诊断要点

应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查、遗传学和病理学检查等进行诊断。

1.症状和体征

（1）淋巴结肿大　90％的HL出现淋巴结肿大常呈无痛性、进行性肿大，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，此后可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。

（2）结外器官受累　晚期累及淋巴结外器官，可造成相应器官的解剖和功能障碍，引起多种多样的临床表现。

（3）全身症状　患者初诊时多无明显全身症状，20％～30％的患者可伴有发热、盗汗、体重下降等症状，发热可为低热，有时为间歇高热。此外可有瘙痒、乏力等症状。

（4）皮肤病变　患者可有一系列非特异性皮肤病变，皮肤损害呈多形性，红斑、水疱、糜烂等，晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下，皮肤感染常经久破溃、渗液，形成全身性散在的皮肤增厚、脱屑。

2.检验与检查

（1）常规检查项目

① 实验室检查：血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、β 2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。

② 影像学检查：CT、MRI、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography， PET/CT）等。

a.CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。

b.MRI：中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；肝、脾、肾、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行CT增强者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。

c.PET/CT：近年研究肯定了PET/CT已经成为HL初始分期、治疗中期及治疗结束时疗效评估的重要手段，治疗中及结束时PET阳性被证明是重要的不良预后因素。

③ 病理学诊断：需综合应用形态学、免疫组织化学、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为“金标准”。

病理学诊断是HL诊断的主要手段。病理学诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织，对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。

（2）必要时检查项目　存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。当病理形态学及免疫组织化学诊断有困难时，遗传学及分子生物学等技术可辅助诊断。

3.淋巴瘤的分期

Ann Arbor分期，如表3-1所示。

表3-1　Ann Arbor分期

(1)无全身症状。

(2)伴有全身症状。包括:①明确诊断前6个月内无原因体重下降超过10％以上；②不明原因的发热＞38℃，连续3天及以上；③夜间盗汗。

巨大病变以“×”表示，巨大肿块的标准是单个淋巴结或数个融合淋巴结最大直径等于或大于10cm作为巨大肿块。腹部巨大肿块的定义是单个淋巴结或数个融合的淋巴结在CT、MRI、淋巴造影、B超显像上最大直径等于或大于10cm。纵隔巨大肿块的定义是在后前位X线片上，纵隔肿块的最大直径等于或大于在胸椎5/6水平的胸腔内径的1/3。

由有病变的淋巴结直接而有限地播散至横膈同侧邻近的淋巴外组织，称结外播散。局限性结外病变以“E”表示。广泛性结外病变作为Ⅳ期。

4. HL预后因素

（1）初治早期HL的不良预后因素　不同的研究组关于早期HL的不良预后因素略有不同，见表3-2。

表3-2　早期HL的预后不良因素（评分标准）

注：NCCN（National Comprehensive Cancer Network）美国国立综合癌症网络；

GHSG（German Hodgkin Study Group）德国霍奇金淋巴瘤研究组；

EORTC（European Organization for Research and Treatment of Cancer）欧洲癌症研究与治疗组织；NCIC（National Cancer Institute，Canada）加拿大国家癌症研究所。

（2）晚期HL的国际预后评分（international prognostic score， IPS）是指诊断时伴不良预后因素的数目。不良预后因素包括：①蛋白＜40g/L ；②血红蛋白＜105g/L ；③男性；④年龄≥45岁；⑤Ⅳ期病变；⑥白细胞增多，≥15×109/L ；⑦淋巴细胞减少，占白细胞比例＜8％和(或)计数＜0.6×109/L。

根据IPS评分，所有患者可分为两组：a.标危组，具有0～2个不良预后因素；b.高危组，具有≥3个不良预后因素。

IPS有助于确定对Ⅲ～Ⅳ期病变患者的临床治疗方案及预后。IPS评分预测患者的5年无进展生存率如下：0分者为84％；1分者为77％；2分者为67％；3分者为60％；4分者为51％；5分或以上者42％。

IPS＜3 的晚期患者可选择 Stanford V方案（多柔比星、长春碱、氮芥、依托泊苷、长春新碱、博来霉素和泼尼松），而其他Ⅲ～Ⅳ期病变患者可能更适合选择递增剂量BEACOPP 方案（博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼和泼尼松）或 ABVD 方案（多柔比星、博来霉素、长春碱和达卡巴嗪）。

（3）PET检查在HL患者的分期和再分期中具有很高的敏感性和特异性。NCCN 指南推荐根据 Deauville 标准使用PET/CT对Ⅰ～Ⅱ期（不良、肿块型或非肿块型病变）和Ⅲ～Ⅳ期病变患者进行中期疗效评估。指南建议在 ABVD 2 或 4 周期后或递增剂量BEACOPP4周期后使用 PET 进行中期疗效评估。对于接受 Stanford V 方案患者，通常在化疗结束后（8周或12周）及开始放疗前进行中期疗效评估。中期PET/CT 检查阴性是早期病变患者的良好预后指标(见表3-3)。早期病变以及晚期病变患者在治疗末 PET 阳性被证明是一个重要的不良危险因素。

表3-3　Deauville PET标准

（二）治疗原则

1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤

（1）ⅠA/ⅡA期（无大肿块）　观察，化疗或受累区域淋巴结局部放疗（ISRT：根据PET/CT合理延伸2～5cm的淋巴引流区域确定的放射治疗区域），照射剂量为20～36Gy。

（2）ⅠB/ⅡB 期和ⅠA/ⅡA期（有大肿块）　化疗 + ISRT。

（3）ⅢA和ⅣA 期　化疗±ISRT。

（4）ⅢB和ⅣB期　化疗± ISRT。

一线化疗方案可选择ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪）、CHOP方案（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）、CVP方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）、EPOCH方案（依托泊苷+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松）等±利妥昔单抗治疗。

2.经典型霍奇金淋巴瘤

（1）Ⅰ期和Ⅱ期　联合方案化疗2～6周期 + ISRT。

① 预后良好的ⅠA～ⅡA期HL：ABVD或Stanford V方案化疗2～4周期，然后行局部放疗20～30Gy，未达完全缓解（complete response， CR）的患者可适当提高照射剂量。指南建议在使用ABVD 4周期后（符合 GHSG 标准良性病变的患者为 2周期后）或采用 Stanford V化疗8周后使用 PET 进行中期再分期。建议Deauville 1～3 分的患者在完成规定 ISRT 疗程后观察。对 Deauville ＞4 分的患者，建议进行活检或 ISRT，之后再分期。如果最终 PET 评分为Deauville 1～3 分，则不需进一步治疗。对于进行活检的患者，如果活检结果为阴性，进行 ISRT。活检阳性的患者应按照针对难治性疾病患者的推荐进行治疗。建议所有化疗后评分为 Deauville 5 分和 ISRT 完成后评分为 Deauville 4～5分的患者进行活检。在某些临床情况下可能有必要进行附加治疗，即使活检结果为阴性。活检阳性的患者应按照针对难治性疾病患者的推荐进行治疗。

② 预后不良的Ⅰ～Ⅱ期HL（血沉＞50mm/h或伴B症状，肿块最大径/胸腔最大径＞0.33 或直径＞10cm，受累淋巴结区＞3个）。

A.ABVD方案化疗4～6周期，化疗2个周期及结束时全面复查，重新分期，如果疗效达到PR或CR，继续2～4个周期化疗后（最多6个周期），然后行局部放疗20～30Gy，有大肿块部位局部放疗30～36Gy，未达CR的患者可适当提高照射剂量。

B.采用Standford V方案化疗。

a.有巨大肿块者：Standford V 方案化疗12周后全面检查评价疗效，有效者针对残留病灶给予巩固性放疗。

b.无巨大肿块者：Standford V 方案化疗8～12周后累及野放疗（有B症状者化疗12周，其他8周）。

（2）Ⅲ和Ⅳ期　可以选择ABVD方案化疗6～8周期，未达CR或有大肿块的患者，行局部受累野放疗。

如果采用PET/CT评估疗效，化疗后PET/CT为阴性的患者，无论是否有大肿块，可以考虑不进行局部放疗。

初治患者的一线化疗方案包括ABVD方案、Stanford V方案（多柔比星+长春花碱+氮芥+长春新碱+博来霉素+依托泊苷+泼尼松，每周给药）或增量BEACOPP方案（依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+博来霉素+泼尼松+甲基苄肼）方案。

ABVD方案、Stanford V方案（IPS＜3 的选定患者）或递增剂量BEACOPP方案可作为Ⅲ～Ⅳ期患者的主要治疗选择。

在接受2周期ABVD初始治疗后使用 PET 再进行分期。评分为Deauville 1～3分的患者接受额外4周期化疗（共6周期）。所有评分为Deauville 4～5分的患者，建议行活检。活检阴性的患者进行附加4个周期的 ABVD 化疗（共6个周期），然后再进行分期，活检阳性的患者应按照针对难治性疾病患者的推荐进行治疗。6周期ABVD后 PET 评分为 Deauville 1～3分的患者可选择观察法或纵膈 ISRT（如果纵膈肿块型病变为原发性病变）。接受6周期 ABVD方案化疗后评分为 Deauville 4～5分的所有患者，建议行活检。在某些临床情况下可能有必要进行附加治疗，即使活检结果为阴性。活检阳性的患者应按照针对难治性疾病患者的推荐进行治疗。

StanfordⅤ方案应给药 12 周（3周期）。应在3周内开始巩固性放疗（ⅠB～ⅡB期原始部位行 30Gy；如果局灶淋巴结为原发性Ⅲ～Ⅳ期病变，应对≥5cm的原始肿块部位及脾脏行 36Gy）。接受 Stanford Ⅴ方案患者的再分期和额外治疗与Ⅰ～Ⅱ期不良病变患者的处理相似。

接受递增剂量BEACOPP方案化疗者应于化疗4周期后使用PET再分期。评分为Deauville 1～3分的患者，建议额外2周期递增剂量 BEACOPP，然后再进行分期，评分为 Deauville 4～5分的患者进行活检。活检阴性的患者，进行额外2周期递增剂量 BEACOPP方案，然后再进行分期，而活检阳性的患者应按照难治性疾病进行治疗。如果6周期 BEACOPP方案后复查 PET结果为 Deauville 1～2分，则不需行进一步治疗。6周期BEACOPP方案后评分为 Deauville 3～4分的患者，建议对其大于 2.5cm 的残余 PET 阳性病灶进行 ISRT。

3.难治复发的霍奇金淋巴瘤

二线治疗包括Brentuximabvedotin（仅CHL）、依维莫司（仅CHL）、DHAP方案（地塞米松+高剂量阿糖胞苷+顺铂）、DICE方案（地塞米松+异环磷酰胺+顺铂+依托泊苷）、ESHAP方案（依托泊苷+甲泼尼龙+高剂量阿糖胞苷+顺铂）、GDP方案（吉西他滨+顺铂+地塞米松）、GVD方案（吉西他滨+长春瑞滨+脂质体多柔比星）、ICE方案（异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）、IGEV（异环磷酰胺+吉西他滨+长春瑞滨）、miniBEAM方案（卡氮芥+依托泊苷+阿糖胞苷+米尔法兰）和MINE方案（美司钠+异环磷酰胺+米托蒽醌+依托泊苷）方案等。

对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择高剂量化疗联合自体造血干细胞移植（HDCT+APBSCT）作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。氮芥、甲基苄肼、卡氮芥及美法仑可能会影响到干细胞采集的质量和数量，对于可能进行自体造血干细胞移植的患者应避免使用。

三线治疗方案可用苯达莫司汀和雷利度胺。

4.大于60岁老年人推荐治疗方案

Ⅰ～Ⅱ期预后良好者：A（B）VD 方案2周期±AVD 2周期+20～30Gy局部放疗，特别注意博来霉素毒副作用；或CHOP4周期＋局部放疗；VEPEMB±局部放疗。

Ⅰ～Ⅱ期预后不良者或Ⅲ～Ⅳ期：A（B）VD 方案2周期如PET检测阴性，再给予AVD4周期，如PET检测阳性应个体化治疗；或CHOP6周期±局部放疗；或PVAG6～8周期；或VEPEMB6周期±局部放疗。

复发难治性：需个体化治疗，尚无标准方案推荐。

姑息治疗选择：苯达莫司汀；Brentuximabvedotin（CD30单抗）；局部放疗等。

5.活检

NCCN指南建议对所有中期PET检查显示为Deauville 5a分（任何初始受累部位的摄取明显增加＞肝）和5b分（可能与淋巴瘤相关的新病变部位）的患者进行活检。活检阳性的患者应按照针对难治性疾病患者推荐的进行治疗，活检阴性患者可以短期随访观察（每3～6个月PET检查一次，直到达到Deauville 1～2分或至少12个月无疾病进展）。但治疗应个体化，即使活检阴性结果也应进行治疗。

（三）处方

1.一线治疗方案

处方一：长春花碱+多柔比星+博来霉素+达卡巴嗪（ABVD）

说明：a.该方案为早期和多数晚期霍奇金淋巴瘤（HL）标准治疗方案。该方案28d为1周期。青年男性及孕龄妇女应进行与生育相关的咨询。

b.骨穿为除ⅠA期外各期治疗前常规检查项目，了解有无骨髓侵犯。

c.如考虑使用含博来霉素方案应行肺功能检查。

d.如使用含蒽环类药物方案应监测左心室射血分数。

e.有高危感染因素，或临床症状可疑时应予检查。

f.在淋巴瘤初次使用博来霉素时应特别注意可发生过敏性休克，故前两次给药应从5mg或更小剂量开始，若无反应，再注射其余剂量。用药后3～5h可出现发热，甚至高热，体温可自行下降，以后用药前可予吲哚美辛25mg。该药有肺毒性，特别对有支气管病史者，应注意监测肺功能，包括CO2弥散功能，肺功能明显下降者禁用本药。本药总剂量不可超过300mg（超过300mg可致严重的与剂量相关的肺纤维化），肺功能基础较差者，间质性肺炎及肺纤维化者出现频率较高，总剂量应＜150mg。该药可出现肺毒性非特异性肺炎、肺纤维化（甚至快速死于肺纤维化）。一旦出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、肺部啰音等肺毒性症状，应注意排除BLM肺毒性，若不能排除或证实与博来霉素相关应立即停药，并予右旋糖酐静脉滴注等紧急处理，必要时给予肾上腺皮质激素处理，抗生素预防继发感染。＞70岁老人患者慎用，＞60岁者总剂量应＜150mg。应用同类药物者，同样应注意累积剂量。

处方二：多柔比星+长春花碱+氮芥+长春新碱+博来霉素+依托泊苷+泼尼松（Standford V）

泼尼松　 40mg/m2　po　qod×12周（第11周起隔日减量10mg/m2）

说明：a.本方案是HL又一高效低毒标准方案，每12周为一周期。

b.本方案疗效与ABVD相当。

c.氮芥稀释后极不稳定，需在稀释后10min内静推，不可静滴，并且本药静脉刺激性大，漏出血管可致周围组织坏死。

处方三：博来霉素+依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼+泼尼松（BEACOPP）方案（剂量升级BEACOPP方案）±利妥昔单抗

甲基苄肼　100mg/m2　po　d1～7

泼尼松　 40mg/m2　po　d1～14

±利妥昔单抗375mg/m2（用法参见下文）

说明：a.本方案21d为1个周期。

b.剂量升级方案应使用G-CSF支持。

c.该方案较标准COPP/ABVD方案肿瘤控制率及总生存期显著提高，年龄≤60岁患者，在G-CSF支持下使用剂量升级的BEACOPP方案可进一步获益，但年龄＞65岁者未能从该方案中获益。

d.该方案用于免疫功能抑制的淋巴瘤及HIV感染者也是安全有效的。

处方四：依托泊苷+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺+泼尼松（EPOCH）±利妥昔单抗

泼尼松　60mg/m2　po　d1～6

±利妥昔单抗375mg/m2　iv gtt　d1（用法参见下文）

说明：a.本方案21d为1周期。

b.本方案可用于淋巴细胞为主型HL一线化疗。

c.依托泊苷、多柔比星、长春新碱为持续96h静滴，但应每日配制。

d.本方案主要为3～4级骨髓毒性，根据骨髓抑制情况使用G-CSF支持，还应注意心脏毒性。

处方五：环磷酰胺+长春新碱+泼尼松（CVP）±利妥昔单抗

泼尼松　40mg/m2　po　d1～5

±利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt　d1（用法参见下文）

每3周重复

处方六：利妥昔单抗

每3周重复，共6次

处方七：环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP）±利妥昔单抗

每3周重复。

2.复发进展及干细胞移植前二线方案

处方一：地塞米松+阿糖胞苷+顺铂（DHAP）

每21～28d为1周期。

处方二：异环磷酰胺+依托泊苷+卡铂（ICE）

说明：a.本方案14d为1个周期。

b.用G-CSF支持，2个周期后进行干细胞动员。

处方三：异环磷酰胺+吉西他滨+长春瑞滨（IGEV）

泼尼松　100mg　po　d1～4

说明：a.本方案21d为1个周期，使用G-CSF支持。

b.化疗4周期，有效者进行干细胞移植。

c.在Santoro报告的91例复发难治HL采用此方案，CR 49例（53.8％），PR 25例（27.5％）。

处方四：多柔比星+顺铂+阿糖胞苷+甲泼尼龙（ASHAP）

甲泼尼龙　500mg　iv（15min）　d1～5

说明：该方案用于干细胞移植前的诱导化疗。

处方五：长春地辛+环磷酰胺+甲基苄肼+泼尼松+依托泊苷+米托蒽醌+博来霉素（VEPEMB）

甲基苄肼　100mg/m2　pod　1～5

泼尼松　30mg/m2　po　d1～5

依托泊苷　60mg/m2　po　d15～19

说明：该方案用于大于60岁的老龄患者较标准ABVD更佳。

处方六：泼尼松+长春花碱+多柔比星+吉西他滨（PVAG）

泼尼松　40mg/m2　po　d1～5

说明：a.该方案用于大于60岁的老龄患者。

b.如患者骨髓功能差可调低化疗剂量。

（施纯玫　刘青）

二、非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴结和其他器官淋巴结组织的恶性肿瘤，是一组具有较强异质性的淋巴细胞异常增殖性疾病，起源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤（NK）细胞。它包括多种形态特征、免疫表型、生物学规律、发异速度和治疗反应各不相同的类型。NHL居男性和女性新发肿瘤病例的第5位，男性肿瘤死亡原因的第9位及女性肿瘤死亡原因的第7位。NHL的年龄—发病率曲线呈指数上升，在10岁以下相对少见，发病率在10～25岁间缓慢上升，其后开始急剧上升，55岁之后上升最为显著。NHL的发病率亦存在明显的地域差异，发达国家高于不发达国家。东亚国家的NHL发病率相对较低，多为侵袭性或高度侵袭性淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤以及原发结外的淋巴瘤更多，滤泡性淋巴瘤少见。根据全国肿瘤防治研究办公室与卫生部统计信息中心公布的部分试点市县恶性肿瘤发病情况，大中城市中NHL占全部恶性肿瘤的1.5％～2％，男性发病率高于女性，各年龄组发病率随差年龄的增加逐渐升高。NHL发病率增高可部分归咎于人类免疫缺陷病毒（HIV）流行及获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤的增多。化疗治疗是非霍奇金淋巴瘤的主要治疗手段，恰当和积极的治疗可使相当部分患者获得治愈。

（一）诊断要点

1.症状

无痛性淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大压迫气道、血管、食管可致呼吸困难、上腔静脉综合征、吞咽困难等。常见全身症状有发热（一个月内不明原因发热38℃以上≥3d）、盗汗、体重减轻（6个月内体重减轻超过10％以上，无其他可解释的原因）等 B症状。结外器官侵犯可产生相应症状。

2.体征

浅表淋巴结肿大，典型常为无痛性、进行性增大，橡皮样，可为单个或融合成团。侵犯韦氏环可出现扁桃体肿大。侵犯肝、脾，出现肝、脾肿大。

3.检验及检查

（1）常规检查项目三大常规、生化全套（包括LDH、ALP、尿酸、血糖）、凝血功能、β2微球蛋白、血沉、颈胸腹部CT平扫+增强或PET/CT、骨髓穿刺和活检、病理学检查（淋巴结活检、胃肠镜活检、腹腔镜活检）。

（2）必要时选择性检查项目 Coombs试验（贫血者）、免疫功能检查（IgG、IgA、IgM定量、T细胞亚群、NK细胞等）、腰穿脑脊液检查、头颅MRI平扫＋增强。

4.分期

临床上常用的分期依然是Ann Arbor分期，但该分期与临床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤，而且NHL是一系统性疾病，其发病部位常呈“跳跃式”，所以目前更主张以国际预后指数（IPI）和滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）来判断患者的疾病程度。这两个预后指数的优点在于整合了患者整体状况，与临床预后的相关性更强。

（二）治疗原则

因NHL为全身性疾病，治疗上多数患者应以联合化疗为主。

联合化疗的强度应在综合患者条件、病理学特征、疾病分期等因素后决定。患者能否接受治疗一般取决于年龄、一般状况、并发症等。不同类型的NHL，其生物学行为亦不同，临床的转归也不一致，可以将其分为惰性、侵袭性和高度侵袭性三大类。目前常用的预后指标为IPI。治疗的强度应根据上述三方面条件综合考虑。

对于侵袭性NHL，除年龄较大、全身情况差或合并其他疾病外，治疗的目标应为根治，起初的治疗应争取获得完全缓解（CR）。起始治疗中，正规、剂量充足、足疗程的化疗方案是获得CR的关键。在某些瘤负荷较大、对化疗敏感的患者中，大剂量化疗应注意预防溶瘤综合征的发生，表现为高血钾和急性肾功能损伤等。

（三）处方

1.B细胞淋巴瘤

处方一：苯达莫司汀+利妥昔单抗

苯达莫司汀　70～90mg/m2　iv gtt　d1、d2

对乙酰氨基酚（扑热息痛）0.5g po（利妥昔单抗前0.5h）

苯海拉明20mg　im（利妥昔单抗前0.5h）

地塞米松5mg　iv（利妥昔单抗前0.5h）

利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt（50mg/h开始，持续1h，以后每半小时增加50mg，最大400mg/h）

说明：a.28d为1个周期。

b.主要毒性为骨髓抑制，此外尚有恶心、呕吐、腹泻、疲乏、虚弱、皮疹、瘙痒、一些感染症状和体征（如持续咽喉疼痛、发热和寒战）、容易碰伤或出血以及口腔溃疡等。

c.苯达莫司汀的配制：每100mg须先溶于20ml无菌注射用水，充分振摇直到完全溶解呈澄清、无色或淡黄色溶液，溶解时间一般不超过5min，溶解后浓度为5mg/ml。在溶解后0.5h之内，根据需要抽取适量苯达莫司汀水溶液，转移至500ml生理盐水或葡萄糖氯化钠注射液（2.5％/0.45％）中，并确保苯达莫司汀在注射液中的最终浓度在0.2～0.6mg/ml。

d.若联合使用利妥昔单抗，可增加有效率、疾病进展期和总生存期，而不显著增加毒性。

e.利妥昔单抗用量为375mg/m2，每周期化疗前应用（第1个周期化疗前7天可增加一次）。由于利妥昔单抗输注反应多发生在第一次使用，故首次可提早一天应用。

f.利妥昔单抗375mg/m2 iv gtt每周1次×4周，用药期间每15min监测1次心率、血压、呼吸，1h后改为每0.5h监测1次，直至输注结束。

g.利妥昔单抗配制需在无菌条件下抽取所需剂量的利妥昔单抗，置于无菌无致热源的含生理盐水或5％葡萄糖溶液的输液袋中，稀释到利妥昔单抗的浓度为1mg/ml。轻柔地颠倒注射袋使溶液混合并避免产生泡沫。每次滴注利妥昔单抗前应预先使用解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）和抗组胺药（如苯海拉明）（开始滴注前30～60min）。初次滴注，推荐起始滴注速度为50mg/h；最初60min过后，可每0.5h增加50 mg/h，直至最大速度400mg/h。以后的滴注，开始速度可为100mg/h，每0.5h增加100mg/h，直至最大速度为400mg/h。

h.如果出现畏冷、寒战，需暂停利妥昔单抗，待症状改善，需重新开始从最低滴数开始静脉滴注。

i.乙肝表面抗原阳性和（或）核心抗体阳性患者应注意乙肝病毒再激活肝炎，故乙肝阳性患者，无论HBV DNA及肝功能情况，都要预防性使用抗乙肝病毒（如拉米夫定）治疗，并注意监测HBV DNA和肝功能，若发生乙肝病毒再激活，应加强抗病毒治疗。抗病毒治疗应持续至抗肿瘤治疗结束后至少6个月。初治乙肝大三阳患者如HBV DNA拷贝数大于103/ml，或乙肝小三阳患者HBV DNA拷贝数大于104/ml，暂不宜使用利妥昔单抗，先予抗病毒治疗至HBV DNA拷贝数降至安全范围内，方可使用利妥昔单抗。

处方二：氟达拉滨+利妥昔单抗方案（FR）

利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt

说明：a.氟达拉滨第2周开始，28d为1个周期，连用6个周期。利妥昔单抗第1、第26周的第1、第4d分别给予单剂量利妥昔单抗，在第2、第4、第6周期氟达拉滨化疗前72h再分别给予单剂量利妥昔单抗。

b.该方案疗效显著高于氟达拉滨单药方案。

c.利妥昔单抗药物配制、用法和注意事项详见处方一。

d. 肾功能不全时氟达拉滨剂量应作相应的调整。肌酐清除率为30～70ml/min时，剂量应减少50％，且应严密监测血液学改变以评价药物的毒性；若肌酐清除率小于30ml/min，应禁用本药。若出现严重血细胞减少症需输注血制品时，需对血制品进行照射。少数患者在用药后，出现致命的自身免疫现象（如自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少、血小板减少性紫癜、天疱疮、Evans综合征），此时应停药，输血（辐射后血液）并使用肾上腺皮质激素制剂进行治疗。

e.该方案可出现恶心、呕吐，化疗前可预防性应用镇吐药。

处方三：氟达拉滨+环磷酰胺方案（FC）

说明：a.本方案28d为1个周期。

b.与CHOP方案相比，有较高的缓解率，可延长再治疗时间，恶心、呕吐、脱发、心脏毒性发生率低，但骨髓抑制较突出，多程化疗后可出现持续血小板减少和粒细胞减少，机会感染和自身免疫性溶血性贫血的发生率增加。

c.该方案可出现恶心、呕吐，化疗前可预防性应用镇吐药。

d.由于环磷酰胺代谢产物丙烯醛可刺激膀胱导致出血性膀胱炎，故在用药期间应适当水化，以促进丙烯醛排泄，减少膀胱刺激。

e.氟达拉滨药物毒性及药物剂量调整详见处方二。

f.若联合使用利妥昔单抗，可增加有效率、疾病进展期（TTP）和总生存期（OS），而不显著增加毒性。

g.利妥昔单抗用量为375mg/m2，每周期化疗前应用。由于利妥昔单抗输注反应多发生在第一次使用，故首次可提早一天应用。药物配制、用法和注意事项详见处方一。

处方四：环磷酰胺+长春新碱+泼尼松方案（COP）

泼尼松（PDN）40mg/m2　po　d1～14

说明：a.21d为1个周期。

b.该方案的泼尼松为肾上腺皮质激素，应注意其相关的不良反应及预防处理，如在用泼尼松时可予质子泵抑制药（如奥美拉唑）减少胃酸分泌，以预防消化性溃疡和应激性出血等。此外由于该药尚可诱发糖尿病、血压升高、增加感染等，应密切监测血糖、血压，必要时可使用阿昔洛韦预防病毒感染。

c.由于环磷酰胺代谢产物丙烯醛可刺激膀胱导致出血性膀胱炎，故在用药期间适当水化，以促进丙烯醛排泄，减少膀胱刺激。

d.若联合使用利妥昔单抗，可增加有效率、疾病进展期和总生存期，而不显著增加毒性。

e.利妥昔单抗用量为375mg/m2，每周期化疗前应用。由于利妥昔单抗输注反应多发生在第一次使用，故首次可提早一天应用。药物配制、用法和注意事项详见处方一。

处方五：CHOP+利妥昔单抗方案

利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt　d0

说明：a.21d为1个周期。

b.该方案与CHOP方案相比能显著提高有效率和延长治疗失败时间，而毒性作用却无显著增加。

c.该方案可引起消化道反应，故化疗前可预防性使用镇吐药。

d.在使用环磷酰胺期间加强水化、碱化尿液。应注意多柔比星的心脏毒性，累积剂量不宜超过450～500mg/m2。

e.利妥昔单抗药物配制、用法和注意事项详见处方一。

处方六：环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松（HyperCVAD）+利妥昔单抗和大剂量阿糖胞苷+甲氨蝶呤+利妥昔单抗交替方案

（1）HyperCVAD+R方案

利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt　d1

美司钠600mg/（m2•d）　iv gtt（CTX前1h开始，持续至CTX结束后12h）

地塞米松（DXM）40mg　iv或po d2～5、d12～15

（2）大剂量阿糖胞苷+甲氨蝶呤+利妥昔单抗方案

利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt　d1

亚叶酸钙（CF）50 mg po或im（甲氨蝶呤结束后12h，以后15 mg q6h×8次）

说明：a.2个方案均以21d为1个周期，交替应用，即第1、第3、第5周期给予HyperCVAD+R方案，第2、第4、第6周期给予大剂量阿糖胞苷+甲氨蝶呤+利妥昔单抗方案。

b.每交替1周期复查肿瘤情况，达到完全缓解或未经证实的完全缓解（CRU）后再给予2周期，至少6周期。

c.60岁以上或肌酐＞1.5mg/dl，单次阿糖胞苷剂量由3g/m2减至1g/m2；肌酐＞1.5mg/dl，甲氨蝶呤剂量减少50％。

d.该方案可出现恶心、呕吐，化疗前可预防性应用镇吐药，如5-HT3受体拮抗药昂丹司琼。骨髓抑制严重，需预防性使用粒细胞集落刺激因子。

e.在使用环磷酰胺期间预防性使用美司钠并加强水化、碱化尿液；使用大剂量阿糖胞苷期间预防性用泼尼松眼药水滴双眼4次/d，持续7d以预防化学性结膜炎；大剂量阿糖胞苷使用期间出现发热时可予对症处理；使用大剂量甲氨蝶呤前开始监测尿pH值及24h出入量，并做好水化、碱化尿液，使每次尿pH≥6.5，甲氨蝶呤结束后12h开始甲酰四氢叶酸解救，并监测血清MTX，根据血清甲氨蝶呤浓度调整亚叶酸钙解救剂量，直至血清甲氨蝶呤浓度降至安全值以下（1×10－7mol/dl）。多柔比星累积剂量不宜超过450～500 mg/m2。

f.由于该方案剂量强度大，感染发生率高，可预防性口服抗病毒、抗真菌、抗细菌治疗。

g.该方案剂量强度大，文献报道治疗相关病死率高达8％，故可根据患者具体情况适当调整剂量。

h.利妥昔单抗药物配制、用法和注意事项详见处方一。

i.该方案中多柔比星、甲氨蝶呤为持续24h静脉输注，故推荐化疗前予以深静脉置管，可以采用PICC、锁骨下静脉置管或输液港。

处方七：环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松与大剂量阿糖胞苷交替（NORDIC）+利妥昔单抗

A.Maxi-CHOP方案

泼尼松60mg/m2　po　qd　d1～5

B.HD-Ara-C方案

利妥昔单抗375mg/m2iv　gtt　d1

说明：a.该治疗方案为Maxi-CHOP和HD-Ara-C交替方案，每个周期为21d，60岁以上患者单次阿糖胞苷剂量由3g/m2减至2g/m2。在使用环磷酰胺期间加强水化、碱化尿液；使用大剂量阿糖胞苷期间预防性用泼尼松眼药水滴双眼4次/d，持续7d以预防化学性结膜炎，大剂量阿糖胞苷使用期间出现发热时可予对症处理。由于多柔比星剂量较大，应注意心脏毒性，累积剂量不宜超过450～500mg/m2。该方案骨髓抑制严重，可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子以减少粒细胞减少性发热。

b.利妥昔单抗药物配制、用法和注意事项详见处方一。

c.该方案可出现恶心、呕吐，化疗前可预防性应用镇吐药。在用泼尼松时可予质子泵抑制药如奥美拉唑，减少胃酸分泌，以预防消化性溃疡和应激性出血。

d.化疗、免疫抑制治疗或免疫化疗可能会导致乙肝病毒再激活肝炎，严重者可发生肝功能衰竭，危及生命，故化疗前应检查乙肝两对半，若乙肝表面抗原和（或）核心抗体阳性，应查HBV DNA，并在化疗前预防性抗乙肝病毒治疗，抗肿瘤治疗期间每月复查HBV DNA，以了解乙肝病毒负荷情况，若出现乙肝病毒再激活，应及时加强抗病毒治疗，抗病毒治疗应至少持续至抗肿瘤治疗结束后6个月。

e.该方案含有蒽环类药物多柔比星，建议行心电图、超声心动图检查，以了解心功能情况，化疗后还需定期复查。

处方八：改良HyperCVAD+R维持治疗方案

美司钠　600mg/（m2 • d）　iv　gtt（CTX前1h开始，持续至CTX结束后12h）

地塞米松（DXM）　40mg　po　d3～6、d13～16

重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kg sc d9（开始至中性粒细胞绝对值超过4.0×109/L）

利妥昔单抗375mg/m2　iv　gtt　d1、d8、d15、d22

说明：a.改良HyperCVAD+R方案28天为1个周期，获得完全缓解者继续化疗2个周期，总数不超过6个周期。有效者（完全缓解+部分缓解）进入利妥昔单抗维持治疗，每6个月为1个疗程（即6个月用药4次），持续2年。

b.该方案的主要毒性为骨髓抑制，尽管预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子，仍很常见Ⅲ、Ⅳ级粒细胞减少症。

c.由于可引起恶心、呕吐等消化道反应，故化疗前可预防性使用镇吐药。

d.在使用环磷酰胺期间预防性使用美司钠并加强水化、碱化尿液。

e.利妥昔单抗较长期使用，应注意感染，尤其是乙肝病毒再激活性肝炎。

f.利妥昔单抗药物配制、用法和注意事项详见处方一。

处方九：氟达拉滨+环磷酰胺+米托蒽醌+利妥昔单抗方案(FCMR)

利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt　d1

说明：a.该方案28d为1个周期。主要毒性为骨髓抑制，Ⅲ～Ⅳ级粒细胞减少发生率可达40％，淋巴细胞减少症发生率较FCM方案更高。氟达拉滨药物毒性及药物剂量调整详见处方二。利妥昔单抗配制、用法及注意事项详见处方一。

b.该方案可出现恶心、呕吐，化疗前可预防性应用镇吐药。

处方十：利妥昔单抗+沙利度胺方案

沙利度胺　200mg　po　qn

利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt　d1

说明：a.该方案两种药物毒性无叠加。沙利度胺用至肿瘤进展复发或不能耐受。沙利度胺的常见副作用：口干、恶心、呕吐、便秘及腹痛等胃肠道不适，头昏、头痛、嗜睡、皮疹及面部水肿，麻木、疼痛等周围神经病变，可增加静脉血栓危险。在副作用中需要特别引起注意的是深静脉血栓和周围神经病变（剂量限制性毒性）。为了提高患者的耐受性，沙利度胺剂量可从小剂量开始逐渐增加剂量到400mg或最大耐受量。治疗期间可预防性使用抗凝血药或阿司匹林以减少深静脉血栓事件，并适当使用润肠通便药物预防便秘。

b.本方案利妥昔单抗每周1次，共4次，利妥昔单抗配制、用法和注意事项详见处方一。

处方十一：氟达拉滨+米托蒽醌+利妥昔单抗方案（FMR）

利妥昔单抗　375mg/m2　iv gtt　d1

说明：a.28d为1个周期。

b.由于利妥昔单抗输注反应常发生在第一次使用，故第1个周期在化疗前1d使用。利妥昔单抗药物配制、用法和注意事项详见处方一。

c.该方案的主要毒性为骨髓抑制。

d.由于可引起恶心、呕吐等消化道反应，故化疗前可预防性使用镇吐药。

e.在肾功能不全时氟达拉滨的剂量应作相应的调整：肌酐清除率为30～70ml/min时，剂量应减少50％，且应严密检测血液学改变以评价药物的毒性；若肌酐清除率小于30ml/min，应禁用本药。若出现严重血细胞减少症需输注血制品时，需对血制品进行照射。

处方十二：蛋白酶体抑制剂单药方案

NS　100ml　iv gtt（硼替佐米后）d1、d4、d8、d11

说明：a.21d为1个周期。

b.硼替佐米须用3.5ml0.9％氯化钠溶液完全溶解后在3～5 s内通过导管静脉注射，随后使用注射用0.9％氯化钠溶液冲洗。

c.常见的不良反应包括虚弱（包括疲劳、不适和乏力）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、食欲下降、厌食、便秘）、骨髓抑制（包括白细胞减少、贫血、血小板减少）、周围神经病（包括周围感觉神经病和周围神经病加重）、发热等。周围神经病变尤其感觉神经病变为剂量限制性毒性，严重者需减低剂量，还可出现直立性低血压。

d.可引起免疫系统抑制，增加带状疱疹的发生率，应加强监测，并可考虑预防性使用抗病毒药物。

e.可预防性使用镇吐药预防恶心、呕吐。

处方十三：雷利度胺单药方案

雷利度胺　25mg　po　qd　d1～21

说明：a.28d为1个周期。

b.最常见的不良反应为血小板和中性粒细胞减少；此外尚有深静脉血栓事件；其他较常见的不良反应还包括腹泻、便秘、恶心、瘙痒、皮疹、疲劳、鼻咽炎、关节痛、发热、背痛、外周性水肿、咳嗽、头昏、头痛、肌肉痛性痉挛、呼吸困难、咽炎等。

c.可考虑应用低分子肝素或阿司匹林进行预防性抗凝治疗以减少深静脉血栓事件。

处方十四：剂量调整EPOCH方案

泼尼松（PDN）　60mg/m2po　d1～5

重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kg sc d6（到ANC＞5×109/L并过最低点）

说明：a.21d为1个周期。

b.每3天查血常规，根据中性粒细胞和血小板最低点来调整药物剂量。若中性粒细胞不低于0.5×109/L，较前1个周期增加20％的多柔比星、依托泊苷和环磷酰胺剂量；若出现1～2次中性粒细胞低于0.5×109/L，剂量不变；若出现至少3次中性粒细胞低于0.5×109/L或出现血小板低于25×109/L，较前1个周期减少20％的多柔比星、依托泊苷和环磷酰胺剂量。

c.长春新碱的剂量根据神经毒性调整，若出现Ⅱ级运动神经毒性，应减少25％剂量；Ⅲ级运动神经或Ⅲ级感觉神经毒性，应减少50％剂量。

d.由于该方案为96h持续静脉输注，建议化疗前予以深静脉置管，可以采用PICC、锁骨下静脉置管或输液港。

e.由于有明显恶心、呕吐等消化道反应，可预防性使用镇吐药，如昂丹司琼等。

f.在该方案基础上加上利妥昔单抗的免疫化疗，可明显提高疗效，而无显著增加毒性。利妥昔单抗用量为375mg/m2，化疗前使用，每周期1次。

处方十五：CDOP方案

泼尼松　60mg/m2　po　d1～5

说明：a.21d为1个周期。

b.主要毒性为骨髓抑制。心脏毒性低，可用于老年患者及心功能不良者。

c.轻中度恶心、呕吐，可预防性使用镇吐药。

d.脂质体多柔比星每瓶内含蔗糖，而且滴注时用5％葡萄糖注射液稀释，因此糖尿病患者应注意血糖控制。

e.脂质体多柔比星独特的毒性是手足综合征及胃炎、黏膜炎，与剂量有关，建议剂量强度不超过11～12.5mg/周。

f.在该方案基础上加上利妥昔单抗的免疫化疗，可明显提高疗效，而无显著增加毒性。利妥昔单抗用量为375mg/m2，化疗前使用，每周期1次。

处方十六：CNOP方案

泼尼松　20mg/m2　bid　po　d1～5

说明：a.21d为1个周期，可用于老年患者。

b.多柔比星替换为米托蒽醌，心脏毒性减低，但骨髓抑制较明显，Ⅲ～Ⅳ级粒细胞减少症可达55％，故可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子。

c.该方案有明显恶心、呕吐，可预防性使用镇吐药。

d.在该方案基础上加上利妥昔单抗的免疫化疗，可明显提高疗效，而无显著增加毒性。利妥昔单抗用量为375mg/m2，化疗前使用，每周期1次。

处方十七：CEPP方案

丙卡巴肼　60mg/m2　po　d1～10

泼尼松　60mg/m2　po　d1～10

说明：a.28d为1个周期。

b.若患者能耐受该方案且没有发生明显粒细胞减少症，每次可增加环磷酰胺50mg/m2和依托泊苷15mg/m2。

c.该方案不含蒽环类药物，心脏毒性相对较低，可用于不能耐受含多柔比星方案的初治患者或不能耐受强烈化疗的复发患者。

d.依托泊苷需用NS稀释，浓度每毫升不超过0.25mg。

e.在该方案基础上加上利妥昔单抗的免疫化疗，可明显提高疗效，而无显著增加毒性。利妥昔单抗用量为375mg/m2，化疗前使用，每周期1次。

处方十八：CHOP-DI方案

泼尼松　100mg　po　d1～5

重组人粒细胞集落刺激因子　5μg/kg　sc　d5开始

说明：a.14d为1个周期。

b.该方案可引起严重的骨髓抑制，需重组人粒细胞集落刺激因子支持，以便能按计划化疗，并减少粒细胞减少性发热。

c.由于环磷酰胺代谢产物丙烯醛可刺激膀胱导致出血性膀胱炎，故在用药期间适当水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠以预防出血性膀胱炎。

d.由于多柔比星有心脏毒性，应注意监测，累积剂量不宜超过450～500mg/m2。

e.为了减少消化道反应，可预防性使用镇吐药。

处方十九：MINE方案

说明：a.21d为1个周期。

b.在使用异环磷酰胺时为预防膀胱毒性，应摄入大量水，每日经口服或静脉内输入2L液体。同时使用预防出血性膀胱炎保护剂，如美司钠，分别在给药的同时及给药后4h、8h，美司钠溶于生理盐水中静脉注射。通常每次美司钠用量为异环磷酰胺每日总量的20％。

c.为减轻消化道反应可行预防性镇吐治疗。

处方二十：ESHAP方案

NS或5％GS 500ml　阿糖胞苷　2g/m2　iv gtt（2～3h）　d5

说明：a.21～28d为1个周期。

b.主要毒性为骨髓抑制，可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子以减少粒细胞减少性发热。

c.由于顺铂有肾毒性，故使用时适当水化，并避免用与本品肾毒性或耳毒性叠加的药物，如氨基糖苷类抗生素。老年患者肾小球滤过率及肾血浆流量减少，药物排泄率减低，故慎用。

d.使用大剂量阿糖胞苷期间预防性用泼尼松眼药水滴双眼4次/d，持续7d以预防化学性结膜炎。

e.该方案可发生明显恶心、呕吐等消化道反应，应预防性镇吐治疗。

处方二十一：DICE方案

地塞米松　10mg　iv　q6h　d1～4

美司钠　400mg　iv（给异环磷酰胺时及给药后4h、8h）　d1～4

说明：a.21～28d为1个周期。

b.主要毒性作用为骨髓抑制、恶心、呕吐、出血性膀胱炎、肝肾功能损伤及脱发等。

c.在使用异环磷酰胺时需美司钠解毒以预防出血性膀胱炎。

d.该方案含有顺铂，适当水化，以防止肾毒性的发生；由于顺铂为强致吐化疗药物，可常规预防性应用5-HT3受体拮抗药镇吐。

处方二十二：DHAP方案

地塞米松　40mg　po或iv　d1～4

说明：a.21～28d为1个周期。

b.为预防顺铂的肾脏毒性，需充分水化。在顺铂治疗前12h开始水化，250ml/h（生理盐水、甘露醇），持续36h，期间应监测心肺功能、肾功能、血电解质。顺铂结束后继续适当水化2d。

c.骨髓抑制相关感染是该方案最常见的严重并发症，文献报道可达31％；顺铂可引起肾功能损伤，因此剂量调整主要根据肾功能和骨髓抑制程度，严重中性粒细胞减少症（0.2×109/L）或血小板减少症（20×109/L），阿糖胞苷应减半（1g/m2 q12h×2次），粒细胞减少相关败血症患者阿糖胞苷减至0.5g/m2×1次；血清肌酐1.5～2.0mg/ml，顺铂剂量减至75mg/m2，血清肌酐2.1～3.0mg/ml，顺铂剂量减至50 mg/m2。

d.急性肿瘤溶解综合征见于高肿瘤负荷患者，因此每天需检测肾功能、尿酸和电解质，以便及时发现电解质紊乱和肿瘤溶解综合征。

e.由于顺铂可引起强烈消化道反应，故要加强预防性镇吐，可常规预防性应用5-HT3受体拮抗药。

f.超过70岁患者，阿糖胞苷剂量减半（1g/m2 q12h×2次）。

处方二十三：GDP方案