第二章　成人癌症疼痛规范化治疗

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25％；晚期癌症患者的疼痛发生率为60％～80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。因儿童及老年人的镇痛药物应用与成年人差别较大，美国NCCN也仅制定了成人癌痛指南，因此本章仅介绍成人癌症疼痛治疗，儿童及老年的癌癌疼痛治疗不应根据本章内容进行。

一、癌痛病因、机制及分类

1.癌痛病因

癌痛的原因多样，大致可分为以下三类。

（1）肿瘤相关性疼痛　因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。

（2）抗肿瘤治疗相关性疼痛　常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。

（3）非肿瘤因素性疼痛　包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。

2.癌痛机制与分类

（1）按病理生理学机制分类　主要分为伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。

① 伤害感受性疼痛：是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。

② 神经病理性疼痛：是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛，烧灼样痛，放电样痛，枪击样疼痛，麻木痛，麻刺痛，枪击样疼痛。幻觉痛，中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。

（2）按发病持续时间分类　分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规镇痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。

二、癌痛评估

癌痛评估是合理、有效进行镇痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

1.常规评估原则

癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8h内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

2.量化评估原则

癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8h内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）、面部表情疼痛评分量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种方法。

（1）数字分级法（NRS）　使用《疼痛程度数字评估量表》（图2-1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。

（2）面部表情疼痛评分量表法　由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（图2-2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

（3）主诉疼痛程度分级法（VRS）　根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

① 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

② 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

③ 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

3.全面评估原则

癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），镇痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等。应当在患者入院后24h内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予镇痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。

癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》（见附件），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对镇痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

4.动态评估原则

癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及镇痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物镇痛治疗剂量滴定尤为重要。在镇痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

三、癌痛的治疗

（一）治疗原则

癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用镇痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。

（二）治疗方法

治疗方法主要包括：病因治疗、药物镇痛治疗和非药物治疗。

1.病因治疗

针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌症疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。

2.药物镇痛治疗

根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯镇痛治疗指南，癌痛药物镇痛治疗应遵循五项基本原则：

（1）口服给药　口服为最常见的给药途径。对不宜口服患者可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、患者自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

（2）按阶梯用药　指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

① 轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）。

② 中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。

③ 重度疼痛：可选用强阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。

在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的镇痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，可选择抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

（3）按时用药　有助于维持稳定、有效的血药浓度。

（4）个体化给药　指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。

（5）注意具体细节　对使用镇痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

3.非药物治疗

包括介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物镇痛治疗的有益补充，与镇痛药物治疗联用，可增加镇痛治疗的效果。

介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。

四、患者及家属宣教

癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性地开展镇痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；镇痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行镇痛治疗，规律服药，不宜自行调整镇痛药剂量和镇痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；镇痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。

五、处方

1.轻度癌痛的药物治疗

可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）。

处方一：塞来昔布（西乐葆）　200mg po bid

处方二：对乙酰氨基酚　300～600mg　po　q6h

处方三：布洛芬　400mg　po　tid

处方四：洛索洛芬钠　60mg　po　tid

处方五：氨酚羟考酮　5mg　po　q6h

处方六：氨酚双氢可待因　10mg　po　q6h

说明：非甾体类抗炎药物是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有镇痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。

非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其镇痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药；如为联合用药，则只增加阿片类镇痛药用药剂量。

2.中度、重度癌痛的治疗

（1）初始剂量滴定

处方一：吗啡即释片　5～15mg　po　q4h

吗啡即释片　2.5～5mg　po　prn

处方二：吗啡注射液　2～5mg　iv　q4h

吗啡注射液　1～2.5mg　iv　prn

（适用于无法口服的患者）

处方三：可待因片　15～30mg　po　q4h

可待因片　7.5～30mg　po　prn

说明：对于初次使用阿片类药物镇痛的患者，使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始口服吗啡即释片固定剂量5～15mg，q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1h后根据疼痛程度给予滴定剂量（表2-1）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量＝前24h总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24h总固定量的10％～20％。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0～3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度＜4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。

对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想镇痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类镇痛药。

对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表2-1要求进行滴定。

对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。

（2）维持用药

处方一：吗啡缓释片　10mg　po　q12h

吗啡即释片　5mg　po　prn

处方二：羟考酮缓释片　10mg　po　q12h

吗啡即释片　5～10mg　po　prn

处方三：芬太尼透皮贴剂 25mg/h　贴皮　q72h

吗啡即释片　5～10mg　po　prn

说明：常用的长效阿片类药物包括吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类镇痛药。当患者因病情变化，长效镇痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24h用药总量的10％～20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24h解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表（表2-2）。

如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％，两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

3.神经病理性疼痛

（1）抗惊厥类药物　用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。

处方一：卡马西平　100～400mg　po　bid

处方二：加巴喷丁　初始100～300mg　qd，逐渐增加到900～3600mg　tid　最大剂量为3600mg/d

处方三：普瑞巴林　75～150mg，bid或tid，最大剂量600mg/d

（2）三环类抗抑郁类药物　用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠。

处方一：阿米替林　12.5～25mg　po　qn，逐步增至最佳治疗剂量

处方二：去甲替林片　初始剂量10mg/d，如有必要，剂量逐渐增大至150mg/d

处方三：多虑平片　30～200mg/d

处方四：去甲丙咪嗪片　75～100mg/d

（3）皮质激素。

（4）N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂。

（5）局部麻醉药。

4.骨痛

局部骨痛或疼痛部位对抗肿瘤治疗有反应的患者，在阿片类药物使用基础上可考虑试用放疗及加用“唑来膦酸”治疗。

5.阿片类药物副作用的处理

阿片类药物的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。

（1）便秘

处方一：番泻叶　5g　每天早晨沸水泡饮 （预防性通便）

处方二：乳果糖　40mg　po　(早晨)

处方三：比沙可啶　2～3片　po　qd

处方四：氢氧化镁　30～60ml　po　qd

处方五：比沙可啶直肠栓剂　1剂　塞肛　qd

处方六：开塞露、甘油、生理盐水或者自来水灌肠

（2）恶心呕吐

处方一：甲氧氯普胺 10～20mg　po　q6h　prn

处方二：硫乙哌丙嗪10mg　po　q6h　prn

处方三：氟哌啶醇0.5～1mg　po　q6h　prn

处方四：丙氯拉嗪 10mg po q6h prn

（3）瘙痒

处方：苯海拉明　25～50mg　po　q8h

（4）谵妄

处方一：氟哌啶醇　0.5～2mg　po/iv　q4～6h

处方二：奥氮平　2.5～5mg　po或舌下含服　q6～8h

处方三：利培酮　0.25～0.5mg　po　qd

（5）吗啡过量和中毒

处方一：纳洛酮　0.4mg

处方二：纳洛酮　0.8mg

说明：阿片类药物过量的临床表现：呼吸抑制（＜ 8次/分），针尖样瞳孔，发绀，嗜睡乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状。严重时出现心动过缓、呼吸暂停、血压下降，直至死亡。阿片类药物过量还应采取以下治疗：停阿片类药物、给氧及应用呼吸兴奋剂等。一旦呼吸状态稳定，上述治疗即可减少或停用。

（林小燕　江涛）