第七节 气管插管术
气管插管术是紧急抢救中不可缺少的组成部分之一，也是急救医生必须掌握的最基本的操作技能。要求正确遵循操作技术规范，合理掌握气管插管的适应证和禁忌证，正确对待各种并发症产生的原因并采取预防措施，保证患者气道的通畅。
一、适应证
1．上呼吸道梗阻
口鼻咽及喉部软组织损伤，分泌物潴留或异物等引起上呼吸道梗阻。
2．气道保护机制受损
患者意识水平下降及麻醉时，正常生理反射受到抑制，引起气道保护机制受损，易引起误吸和分泌物潴留。
3．气道分泌物潴留
正常的咳嗽反射受损时，分泌物潴留，易引起肺部感染和气道梗阻，人工气道的建立能有效清除气道分泌物。
4．实施机械通气
因通气氧合功能障碍而需接受有创机械通气的患者，首先要建立人工气道，气管插管是最常用的人工气道。
二、禁忌证
（1）绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿。插管创伤可能引起严重出血，除非急救，禁忌气管插管。
（2）相对禁忌证：呼吸道不全梗阻者有插管的适应证，但禁忌使用肌松药快速诱导；存在血液性出血疾病（如血友病、血小板减少性紫癜等），气管插管创伤易诱发声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻；主动脉压迫气管，气管可能导致动脉瘤破裂大出血；鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉禁忌行经鼻气管插管。
三、术前准备
1．插管前的评估
（1）根据现场患者一般外观，充分评估插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
（2）困难气道评估：经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这3轴尽可能地调整在同一直线上，“3-3-2”法则（见图2-16）就是用于评估这3轴线的相关性。对于不能达到“3-3-2”法则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。
图2-16 “3-3-2”法则
如图2-16（a）所示，如果能达到张口大于患者本人的3横指，提示张口可以容易容纳喉镜到达气道。
如图2-16（b）所示，如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于患者本人的3横指，提示下颌下有足够的空间进行插管操作。
如图2-16（c）所示，提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于患者本人2横指，提示咽部在颈部的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难。
（3）如条件允许，可进行改良的分级评估咽部结构分级，即改良的Mallampati分级（见图2-17），咽部结构分级愈高预示喉镜暴露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。
图2-17 改良的Mallampati分级
如图2-17（a）～（d）所示，Ⅰ级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓，Ⅱ级可见软腭、咽腔、悬雍垂，Ⅲ级仅见软腭、悬雍垂基底部，Ⅳ级看不见软腭。
（4）对于颌面部外伤或者颅底骨折严重的患者，气管插管前需要清理口腔，以免误吸。
（5）多发性创伤怀疑颈椎骨折或者脱位的患者，气管插管暴露咽喉部时，头不可以过度后仰，以免造成插管困难。
（6）上呼吸道的反射对于防止异物进入气管起着关键性的作用，正确运用能抑制与保护该反射的措施，对现场昏迷患者进行气管插管前的评估和气管插管操作具有重大意义。
2．插管用品准备
（1）弯形喉镜（必须随时保证亮灯，见图2-18）。
图2-18 弯形喉镜
（2）气管导管（检查套囊是否完好，见图2-19）。
图2-19 气管导管
（3）导引钢丝（管芯距导管开口1cm）。
（4）10mL注射器（用于套囊充气）。
（5）消毒的液状石蜡（润滑导管壁）。
（6）牙垫与胶布（用于外固定导管）。
（7）吸引装置及吸痰管（随时可启动）。
（8）带活瓣的复苏球囊（须连接好O2）。
（9）铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）。
（10）操作人员戴帽子和口罩（首先戴好）。
3．气管导管的选择
气管导管以内径（mm）作为编号，年龄与导管的大小及长度关系见表2-3。按标准选择管径合适的导管，并备用比选用导管大一号及小一号的导管各一根。
表2-3 气管导管型号及长度选择参考
四、操作方法
（一）经口气管内插管
1．患者体位要求
将患者处于仰卧位，原则上应使口轴、咽轴和喉轴接近呈一条直线，因此必须垫高患者头部10cm，头在枕寰关节处尽量仰伸（也称嗅花位）。肥胖患者应垫高肩部，否则头无法后仰。
插管前使用呼吸球囊面罩给予高流量O25min，可使组织内的氧达到超饱和，并置换出N2（N2冲洗）。
2．喉镜置入和窥视声门
首先应尽量使患者口张大，用右手拇指向下推患者右下磨牙，食指向上推右上磨牙；口张开以后，右手将患者嘴唇扒开，以免喉镜将其压伤，左手持喉镜，使镜片顺右侧口角插入，将舌体推向左侧；然后，左手臂用力从上方提起，看到会厌后，将镜片前端置入舌根和会厌之间的会厌谷，调整喉镜片深度，使声门暴露到最佳视野（见图2-20）。
图2-20 可视喉镜下的声门结构
3．气管导管插入
声门暴露清楚后，右手持气管导管，明视下将导管送入气管（见图2-21）。为确保一定的深度，成人一般在套囊通过声门后再进入2cm，然后右手固定导管，套囊充气至中等张力，一般少于10mL。
图2-21 明视下插入气管导管
4．插管后检查、固定导管和拍摄X线胸片
气管插管完成后，需要立即检查导管的位置是否正确。确认导管插入气管主要通过以下几种手段：①最简便的方法是用听诊器听诊双肺呼吸音是否存在，双侧是否均等（插管过深往往左侧没有呼吸音）和上腹部有没有气过水声（5点听诊法）；②监测患者呼出气的CO2浓度，如导管在气管内，可见呼气时呈现有CO2呼出的方波；③通过呼吸机或麻醉机的呼吸流速波形判断导管是否位于气管内；④采用纤维支气管镜插入气管导管检查。
质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，并定时测量气管插管与在门齿前的刻度。
气管插管完成后拍摄X线胸片。①确认和调整导管位置：气管导管远端与隆突的距离应当为2～4cm或导管尖端位于第4胸椎水平。根据X线胸片，调整导管深度。②观察患者肺部情况。
（二）经鼻气管内插管
颈椎外伤不稳定、下颌骨折、颈部异常、颞颌关节病变、口咽部感染患者适宜鼻腔插管，但颅底骨折、鼻骨骨折的患者及紧急抢救时不宜行鼻腔插管。
经鼻插管可盲探插管，也可以在喉镜明视下插管，方法与经口插管基本相同；但应注意，导管前端应涂润滑剂，鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离，当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管入声门。
五、注意事项
（1）气管插管操作中，一定要注意保护患者牙齿，插管过程中避免不当用力。一旦牙齿损伤脱落，应及时找到，并保存于盐水中，以备做牙齿再植术。
（2）气管插管完成以后，一定要检查导管位置的准确性。措施包括5点听诊法、氧饱和度、呼末CO2等，正确处理可以减少误吸、支气管痉挛、导管堵塞或者气管导管误入食管的可能性。
（3）牢固固定气管导管，在转运过程中，密切观察导管深度。
六、常见并发症及防治措施
（一）常见并发症
（1）误入食管。由于患者声门暴露不清或呼吸道分泌物过多遮盖咽喉部，使插管者看不清声门致气管插管误入食管。
（2）心律失常。插管时导管刺激会厌，反射性引起迷走神经及交感神经系统过度兴奋，而使一部分患者出现心动过缓或心脏骤停。
（3）导管堵塞。被分泌物、痰液或异物堵塞。
（4）喉痉挛。喉痉挛是拔管时并发症最严重的一种，易发生于未完全清醒的患者。
（5）声嘶及喉水肿。插管经过声门，可使声门创伤及声带受压，引起声带及杓间黏膜水肿，影响声带运动而发生声音嘶哑，多为短暂性的，拔管、声带休息、抗生素及激素治疗后可恢复。
（6）声带麻痹。有单侧或双侧声带麻痹，并侧声带麻痹可能由于麻醉插管位置不当或气囊膨胀过度，压迫外展肌的神经末梢而致。
（7）溃疡和肉芽肿。插管后常在声带和杓间区形成溃疡及肉芽肿，多为插管时伤及声带或杓间区黏膜；插管时间过长导致局部受压缺血或感染；插管固定不稳，使插管上下活动摩擦，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。
（8）声门、声门下及气管狭窄。多发生于较长时间的插管者，症状可发生在拔管后数周或数月，可表现为呼吸困难或无效咳嗽。
（9）气管食管瘘。多发生于较长时间的插管者及气囊压力过高者。
（10）鼻窦炎。多发生于经鼻腔插管者。
（二）产生并发症的原因
（1）气管套管的选择不准确。选择合适的管径至关重要，气流遇到的阻力随插管内半径的4次幂而变化，选择不适宜的插管可显著增加呼吸功。绝大多数成人插管内径应至少为7.5～8mm。
（2）插管体位及位置不正确所造成的机械性损伤。在抢救过程中，因为急于解除呼吸道梗阻，需快速插管。为了暴露声门往往使颈部过度后伸、颈椎向前突起，造成插管以喉后部为支点，将杓状软骨和环状软骨背板挤压于颈椎体部，导致局部缺血、坏死，瘢痕修复，造成杓状软骨的损伤，杓间区和声门下形成狭窄。
（3）插管气囊压力过高。当气囊压力过高超过毛细血管内压（约32mmHg,4.26kPa）时即可发生局部支气管黏膜的缺血，进而引起炎症、溃疡和软骨环的坏死，甚至发生透壁性糜烂或气管坏死。
（4）感染。局部管腔黏膜受机械性刺激损伤，插管周围分泌物潴留，常伴有局部炎症反应和混合性感染。
（5）插管管理措施不到位。当插管固定不到位，即可造成插管的意外滑脱或前移滑入一侧主支气管。另外，气道的加温湿化及吸痰不恰当，亦是并发症发生的原因之一。
（三）预防及治疗
（1）充分的术前准备。熟练的操作技术、严格的操作规程及尽可能避免的创伤对预防并发症的发生至关重要。
（2）选择合适的插管。应选择生物相容性好、气囊壁柔软、高容积低压气囊的硅胶插管，选择不适宜的插管可显著增加呼吸功。操作者应熟记各年龄组相当的插管型号。绝大多数成人插管内径应至少为7.5～8mm。
（3）气囊压力的大小。通常，气囊套囊压维持在25～30cmH2O时，高容积低压气囊与气管壁能很好地切合，在正压通气时能提供充分的密封，而无漏气。如无该装置时，建议采用自动充气泵维持气囊压，每隔6～8h重新手动测量气囊压，且每次测量时充气动值高于理想值2cmH2O。
（4）鼻腔的管理。在插管前可滴呋麻滴鼻液，以收缩毛细血管，减少出血，也可考虑滴氯霉素滴眼液抗感染。
（5）呼吸道的管理。气管插管绕过了正常的上气道，而正常的上气道担负着对吸入空气加温和湿化的作用，因此湿化和加温至关重要。吸痰，对分泌物不多的患者不应成为常规，密闭式系统可减少低氧和感染的风险。
（6）控制感染。选择敏感的抗生素抗感染治疗，可保护局部黏膜组织的正常恢复。
（7）喉气管狭窄的处理。扩张术可提供有效的治疗，但一些病例必须行外科手术治疗。目前，由于广泛采用低压高容积套囊，这种情况已很少发生。对小儿声门、声门下及气管狭窄的处理，尚无标准和特效方法，应根据病情区别对待，选择适当的方法加以治疗。
（王兆亿 张宁 黄泱）