二 北京市新型农村合作医疗制度的建立与发展

我国20世纪50年代建立的农村合作医疗制度，对保障农民健康发挥了重要的历史作用，得到了世界卫生组织的高度评价。20世纪80年代后，随着人民公社的解体和家庭承包责任制的推行，作为公共产品的医疗卫生事业受到过度市场化的严重冲击，曾经辉煌一时的农村合作医疗制度迅速走向衰落，广大农民陷入了空前的“看病难、看病贵”困境。进入21世纪后，为了建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系，使农民人人享有初级卫生保险，切实保障农民的健康权益，国家决定建立新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月19日，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2003年1月6日，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。随着新型农村合作医疗制度的建立，广大农民被纳入基本医疗保障网络之中。

（一）北京市新型农村合作医疗制度的建立与基本政策

2002年7月，北京市大兴区在全国率先开展新型农村合作医疗试点，对新型农村合作医疗制度进行了先行探索。

大兴区“新农合”试点时，农民每年人均筹资标准为90元，其中个人出资30元，乡镇财政补助25元，区财政补助35元。当年大兴区参合人数达5.7万人，参合率为16.2%（见表6）。

大兴“新农合”试点时的就医待遇分门诊和住院二类，门诊没有起付线，封顶线为30元，在村卫生机构门诊就医的报销15%，一级及以上医疗机构门诊就医的报销10%。在辖区内住院的，未设起付线，实行分档报销，报销比例在10%至70%之间，封顶线为4万元；在辖区外住院的，起付线1000元，1000元以上的实行分档报销，报销比例在40%至65%之间，封顶线为5万元（见表7）。

2003年4月，北京市委、市政府印发《关于贯彻〈中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定〉的意见》，要求各级政府积极引导农民建立以大病统筹为主的多种形式的新型农村合作医疗制度。2003年6月27日，北京市政府办公厅转发市政府体改办等部门制定的《北京市建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，对建立新型农村合作医疗制度做了详细的政策规定。从2003年起，市、区县、乡镇财政给予新型农村合作医疗定额补助。2003年北京市建立新型农村合作医疗制度的基本政策情况，见表8。

（二）北京市新型农村合作医疗制度的运行与发展

自2002年大兴、怀柔开展新农合医疗试点工作以来，北京的“新农合”工作发展迅速，连续实现了几次大的发展跨越。

一是全面实行“新农合”制度。2003年8月，北京市农村卫生工作会议后，各区县积极开展“新农合”工作。根据北京市“新农合”工作评估报告，到2004年8月，北京市13个涉农区县全部实行了“新农合”制度，实行了区县统筹或乡镇村统筹方式参加“新农合”人数达237.5万人，其中农业人口231万人，占全市农业人口数的71.88%；参加“新农合”的非农业人口30064人，占参加“新农合”总数的1.28%。2004年北京市涉农区县“新农合”统筹方式，见表9。

由于经济发展水平不同，各区县建立“新农合”之初的筹资标准就不相同。各区县财政和乡镇财政对“新农合”给予定额补助，少数区县明确乡村集体经济组织的出资标准，大部分区县没有做硬性规定。海淀、丰台两区筹资情况相当复杂，不同乡镇和村的标准都不一样（见表10）。

根据《医院分级管理办法》，我国医院按功能、任务不同划分为一、二、三级。一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院；二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院；三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。一般乡镇卫生院为一级医院，区县医院为二级医院，市级医院为三级医院。“新农合”统筹资金支付原则实行分级、分段、分项按比例报销。各区县均明确了定点医疗机构，一级医院的报销比例最高，三级医院的报销比例最低。

各区县自行确定“新农合”报销政策，确定了起付线、报销比例和封顶线。2004年住院报销的起付线为0～1000元；封顶线为8000元～17万元；报销比例为5%～70%。门诊报销的起付线为0～5000元；封顶线为30元～3.5万元；报销比例为5%～70%之间。2004年各区县“新农合”具体住院和门诊报销政策详细情况，见表11～表14。

二是实行区县统筹，建立“新农合”筹资增长机制。2005年6月13日，北京市政府办公厅转发市卫生局等部门《关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作的意见》。同年6月27日，北京市召开新型农村合作医疗工作会议，会议总结了北京市新型农村合作医疗的经验，并对下一阶段工作进行了部署，将北京市的“新农合”工作向前推进了一大步。

首先，明确提出“新农合”实行区县统筹。《关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作的意见》提出区县是“新农合”举办的主体，农民大病医疗统筹应以区县为单位进行。到2006年，全市实行了以区县为单位的统筹形式。

其次，加强了“新农合”机构建设。将“新农合”管理机构、经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算。按照“政事分工、管办分开”的要求，将“新农合”的管理机构与经办机构分开设置。各区县“新农合”管理机构设在区县卫生局。

再次，建立“新农合”筹资长效增长机制。各区县逐步提高农民个人出资水平，划出若干档次，让农民自愿选择。到2008年，农民个人出资标准达到不低于当地农民人均纯收入的1%，村集体按占村经济组织利润额2%左右的标准出资。市、区县和乡镇政府要逐步提高补助标准。市财政重点加大对经济困难地区的转移支付力度，并逐年增加人均补助标准。到2006年，对远郊山区半山区年人均补助达到35元，对远郊区县平原地区年人均补助达到25元，对近郊地区年人均补助达到15元；2007年，在上年基础上年人均增加补助5元；到2008年，对远郊区县山区半山区年人均补助达到45元，对远郊区平原地区年人均补助达到35元，对近郊地区年人均补助达到20元。各区县、乡镇财政支持比例由区县政府确定，原则上不低于每人每年35元。

最后，统一筹资标准，统筹住院与门诊双重保障。2007年7月，北京市政协对“新农合”的调查报告显示，大部分参加新型农村合作医疗的农民未能享受到门诊报销，住院报销的比例也偏低。

2007年8月23日，北京市政府办公厅转发市卫生局等部门《关于调整和完善本市新型农村合作医疗筹资标准和补偿政策意见》（京政办发〔2007〕55），该文件提出“四个统一”的工作要求，使北京市“新农合”制度迈上了一个新台阶。

第一，统一筹资标准。13个涉农区县从2007年开始统一人均筹资标准，即2007年220元，2008年320元，2009年420元，2010年520元。每年增加100元，形成了以政府投资为主的基本格局。新型农村合作医疗制度建设的性质由互助共济逐步转变为政府主导的农村居民基本医疗保障，统筹模式由侧重大病统筹为主逐步过渡到住院与门诊医疗费用统筹兼顾，制度设计定位由侧重减缓“因病致贫、因病返贫”过渡到扩大参合人员医疗补偿受益面。

第二，统一制度框架。全市统一建立“基本统筹”“二次补偿”“村级基本用药”的制度。基本统筹是指住院加门诊的补偿模式，以前，区县以保大病为主，部分门诊不报销，自2008年起，各区县都开始门诊报销，扩大了参合农民的受益面。二次补偿是指在当年基金结余超过15%，累计基金结余超过25%的情况下，区县酌情制订二次补偿方案，利用结余资金给农民再次报销，提高了参合农民的受益水平。村级基本用药目前处在摸索试点阶段，试点区房山选取了高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病四种慢性病开展村级基本用药试点工作。

第三，统一补偿项目。参照城镇职工基本医疗保障范围确定新型农村合作医疗的补偿项目，将新型农村合作医疗资金纳入区县社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，坚持专款专用，坚持监督审计。

第四，统一工作目标。到2010年，初步建立起覆盖农村居民的基本医疗保障制度，使参加新型农村合作医疗的人员住院补偿率达到60%，门诊补偿率达到40%。

到2008年，北京“新农合”制度在全市实现了“四统一”和学生儿童补偿政策与城镇医保衔接的制度设计。2009年又进一步规范管理，统一规范特殊病种的门诊补偿范围，统一试行乡镇卫生院“零起付”补偿政策，统一住院补偿“封顶线”18万元，统一推行“出院即报和随诊随报”。

至此，北京市“新农合”制度从以大病统筹为主转变为住院与门诊兼顾的基本医疗保障制度。

（三）2010年“新农合”的政策现状

到2010年，北京的“新农合”已经覆盖了农村居民，各项制度不断完善，各区县筹资标准和待遇水平不断提高。

全市13个涉农区县基本建立了区县和乡镇两级“新农合”管理经办机构。在区县层面有11个区县设有独立法人的“新农合”中心。丰台区未设“新农合”中心，由管委会办公室（卫生局）人员兼管。朝阳区为与区医管中心联合法人单位。在乡镇一级除大兴、密云二区县有乡镇级独立经办机构外，其他11个区县由社保所或区政府社会事务科兼管新农合经办业务，部分人员为临时外聘（见表15）。

全市“新农合”基金管理模式及相关经办程序见图2。

2010年全市13个涉农区县中有11个区县的人均筹资标准均为520元，海淀区为670元；朝阳区最高，达到720元（见表16）。

2010年全市13个涉农区县“新农合”的门诊与住院报销政策进行了调整。为鼓励农民就近就医，各区县门诊报销一般对村和乡镇级医疗机构不设起付线，对村卫生站设起付线的只有延庆县，对乡镇卫生院设起付线的只有延庆县和房山区。丰台、通州、大兴、怀柔、密云、平谷6个区县对二、三级医院都未设起付线。二级医疗机构封顶线最高的是昌平区，为1万元；三级医疗机构封顶线最高的是昌平区与房山区，均为1万元；各级医疗机构的报销比例在30%至55%之间。朝阳与海淀两个区的各乡镇分别制定不同的报销政策（见表17）。

各区县的住院报销政策一般按一、二、三级医院分别设立起付线，分段执行报销比例，封顶线一般为18万元，只有朝阳区为17万元，房山区最高，为25万元（见表18）。

各区县均实行“新农合”定点医院制度，规定参合人员的就医范围，对医疗费用的报销结算等也做了具体的规定（见表19）。

（四）北京市新型农村合作医疗制度的主要成效

北京市开展新型农村合作医疗制度以来，取得了显著成效，主要体现在以下几个方面。

一是“新农合”制度实现了全覆盖，参合率稳步提高。2003年推行“新农合”制度以后，到2004年，新型农村合作医疗制度已实现了区县全覆盖，至2005年，13个远郊区县实现100%的村覆盖。

农民参加新型农村合作医疗的人数和参合率稳步上升。参合人数由2004年237.5万人，增加到2010年的278.54万人；农业人口参合率由2004年的74.69%增长到2010年的96.74%（见图3）。

二是“新农合”的筹资水平逐年增长。2004～2010年，全市参合农民人均筹资水平由107元增加到520元（见图4）。

全市“新农合”筹资总额由2004年的2.54亿元增加到2009年的11.91亿元。各级政府逐步加大对新农合的投入，2004～2009年，北京市新农合累计筹资36.56亿元，其中政府投入27.28亿元（见表20）。

从筹资结构比例来看，2004～2009年，市级财政补助从13.72%上升到35.39%；区县财政补助从15.58%上升到36.99%；乡镇财政补助从18.54%下降到12.91%；乡村集体补助从21.22%下降到2.41%（见表21）。

市、区县两级财政补助资金在筹资中所占比例从2004年的29.30%上升到2009年的72.37%；农民个人出资在筹资中所占比例从2004年的30.94%下降到2009年的12.10%。说明市、区县两级财政对“新农合”的补助明显提高，农民个人的筹资比例逐年下降（见图5）。

三是参合农民受益面逐步扩大，保障水平总体上升。2004～2009年，新型农村合作医疗补偿人次由122.60万人次增加到456.23万人次，全市参合农民累计受益人次达到1439.72万人次。住院补偿率由33.66%增加到47.59%。扩大了参合农民的受益面，提高了保障水平（见表22）。

四是“新农合”基金运行比较稳定。根据财政部、卫生部有关加强“新农合”基金监管的规定，2008年12月，北京市财政局、卫生局印发《北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法》（京财社〔2008〕2535号），按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立“新农合”基金专户存储，专款专用，实行“新农合”基金定期审计制度，市级部门一般两到三年审计一次，各区县每年审计一次。2007～2009年北京市“新农合”基金累计支出250342.69万元，累计补偿931.7万人次。从近几年的基金审计结果来看，北京市“新农合”基金筹集、管理和使用符合管理要求，未出现挤占、挪用基金等违规、违法行为（见表23）。

此外，北京市加强了“新农合”的信息化建设。2005年，全市投资600万元建立了“新农合”信息化管理系统，2007年推广使用。目前，大部分区县已经利用“新农合”信息化管理系统开展“即时结算”业务。

（五）北京市新型农村合作医疗制度存在的主要问题

北京市“新农合”的实行，对解决农民的“看病难、看病贵”问题发挥了重要作用，有效地保障了农民的健康权益。但是，“新农合”存在的问题也比较突出，主要有以下几个方面。

一是制度分割十分突出。与全国一样，北京市“新农合”制度过度分割的现象比较突出。从横向上看，13个涉农区县的“新农合”制度各不相同；从纵向上看，各区县每年都要重新制订和发布“新农合”实施方案，不断调整具体政策。2010年全市13个区县制定筹资标准27个，除朝阳区、海淀区以外的11个区县负责制定本辖区筹资标准，朝阳、海淀两个区的基本医疗筹资标准由所属各乡镇制定，两个区26个乡镇共制定了16个筹资标准，最高人均筹资900元，最低人均筹资520元。农民个人筹资最高的为朝阳区高碑店乡和平房乡，为160元，最低的是延庆县，为35元。2010年全市统筹筹资单位有39个，其中，13个区县（朝阳、海淀区级负责大病住院统筹）、朝阳区19个乡镇和海淀区7个乡镇负责基本医疗门诊的基金统筹。统筹层次上存在区县和乡镇两级，未能实现全市统筹。

二是政策设计十分琐碎。2010年全市“新农合”住院报销政策13种，门诊报销政策共有35种，除朝阳区、海淀区以外的11个区县分别制定了11种门诊报销政策，朝阳区19个乡镇制定了15种门诊报销政策，海淀区7个乡镇制定了9种门诊报销政策，海淀区针对退休、没退休、个人基金账户总额不同的情况，分别制定了4种政策。在同一区县，又针对不同级别的医疗机构设置不同的起付线、封顶线、报销比例，在同一级别的医疗机构，又分段设立报销标准。以朝阳区为例，19个乡镇门诊报销政策各不相同（见表24）。

三是基金运行风险开始增大。近年来，参合农民的就医需求不断增长，就诊人次迅速上升，基金使用率不断提高。2009年全市“新农合”基金使用率达95.99%, 13个区县中，朝阳、丰台、顺义、房山四个区县基金使用出现赤字，大兴和平谷基金使用率分别达到99.55%和97.06%。