一 北京市城镇居民基本医疗保险制度的建立与发展

2001年4月，北京市实施《北京市基本医疗保险规定》，建立了覆盖全市行政区域内所有城镇用人单位的职工和退休人员的城镇职工基本医疗保险制度，但城镇非就业居民的医疗保障则游离在基本医疗保险制度之外。

为了将城镇非就业居民纳入基本医疗保险体系，2007年7月10日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始建立城镇非就业居民基本医疗保险制度。根据该意见，全国城镇居民医疗保险改革于2007年启动试点，2008年扩大试点，2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非就业居民。建立城镇居民基本医疗保险制度是我国在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后的又一重大举措，主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题。建立城镇居民基本医疗保险制度，是改善民生的重要任务，是建设医疗保障制度和完善社会保障体系的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革和推进卫生事业发展的重要环节，也是落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的要求。

北京市在建立城镇职工医疗保险和新型农村医疗保险的基础上，在全国率先建立了城镇居民大病医疗保险制度，构建了覆盖全体城乡居民的医疗保障体系。

（一）北京市城镇居民大病医疗保险制度的建立与基本政策

目前，北京市基本医疗保障体系主要包括公费医疗、城镇职工大病医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助，构成了“4 +1”的基本保障体系。北京市城镇居民大病医疗保险制度具体又包括城镇无医疗保障老年人大病医疗保险（“一老”）、城镇学生儿童大病医疗保险（“一小”）、城镇无业居民大病医疗保险三项制度（见图1）。

2007年6月7日，北京市政府印发《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》（京政发〔2007〕11号），在全国率先建立了城镇居民“一老一小”大病医疗保险制度。

“一老”指的是北京市城镇无医疗保障的老年人。“一老”的参保范围是具有北京市非农业户籍、未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的城镇居民。“一老”大病医疗保险的缴费标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。“一老”的保障待遇主要是解决住院医疗费用，住院起付标准为1300元，起付线以上的可报销60%，一个医疗保险年度内累计最高报销限额为7万元。“一老”参保人员持《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险手册》到全市定点医疗机构范围内就近选择的3所医院就医，也可到全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院直接就医。“一老”大病医疗保险年度为每年1月1日至12月31日，缴费期为每年9月1日至11月30日，自次年1月1日起享受大病医疗保险待遇。“一老”大病医疗保险自2007年10月1日起实施。“一老”医疗保险基金实行单独核算、全市统筹。

“一小”指的是北京市城镇没有医疗保障的学生、儿童。“一小”的参保范围是具有北京市非农业户籍，且在北京市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就学的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童）。“一小”大病医疗保险的缴费标准为每人每年（按学年）100元，其中个人缴纳50元，财政补助50元。“一小”的保障待遇主要是解决住院医疗费用，住院起付标准为650元，起付线以上的可报销70%，一个医疗保险年度内累计最高报销限额为17万元。“一小”参保人员持《北京市学生儿童大病医疗保险手册》到全市定点医疗机构范围内就近选择的3所医院就医，也可到全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院直接就医。“一小”大病医疗保险年度为每年9月1日至次年8月31日，缴费期为每年7月1日至9月30日，自当年9月1日起享受大病医疗保险待遇。“一小”大病医疗保险自2007年9月1日起实施。“一小”医疗保险基金实行单独核算、全市统筹。

2008年6月6日，北京市政府发布《关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2008〕24号），正式建立“无业居民”大病医疗保险制度。“无业居民”大病医疗保险的参保范围是具有北京市非农业户籍、在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满50周岁的城镇居民。“城镇无业居民”大病医疗保险的缴费标准为每人每年700元，其中个人缴纳600元、财政补助100元。城镇无业居民中残疾人员的筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。城镇无业居民中的残疾人缴费标准与“一老”相同。“无业居民”的保障待遇主要是解决住院医疗费用，住院起付标准为1300元，起付线以上的可报销60%，一个医疗保险年度内累计最高报销限额为7万元。“无业居民”参保人员持《北京市城镇居民大病医疗保险手册》到全市定点医疗机构范围内就近选择的3所医院就医，也可到全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院直接就医。“城镇无业居民”大病医疗保险年度为每年1月1日至12月31日，缴费期为每年9月1日至11月30日，自次年1月1日起享受大病医疗保险待遇。“城镇无业居民”大病医疗保险自2008年7月1日起实施。

享受城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无医疗保险老年人、学生儿童、城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。城镇居民大病医疗保险财政补助金列入财政预算，由财政按实际参保缴费人数拨付，补助金由市和区县财政各负担50%（见表1）。

（二）北京市城镇居民基本医疗保险制度的运行与成效

自2007年北京市实施城镇居民“一老一小”大病医疗保险制度、2008年实施“城镇无业居民”大病医疗保险制度以来，在三四年时间里，北京市城镇居民基本医疗保险制度发展较快，体制机制逐步完善，基金收支保持平衡。以2009年为例，全市城镇居民参保总人数为148万人，其中“一老”参保总人数18.05万人，“一小”参保总人数124.72万人，无业居民参保总人数5.23万人；城镇居民医疗保险基金总收入4.9771亿元，其中“一老”基金收入3.2490亿元，“一小”基金收入1.2472亿元，无业居民基金收入0.4809亿元；居民医疗保险基金总支出4.072562亿元，其中“一老”基金支出2.669965亿元，“一小”基金支出1.018406亿元，无业居民基金支出0.384191亿元；基金总结余9045.38万元，其中“一老”基金结余5790.35万元，“一小”基金结余2287.94万元，无业居民基金结余967.09万元。

一是建立“一老”门诊报销制度。2008年12月18日，北京市政府办公厅转发市劳动和社会保障局关于城镇居民老年人和灵活就业人员医疗保障有关办法的通知，根据市劳动和社会保障局《关于已参加大病医疗保险的城镇居民老年人门诊医疗费用报销暂行办法》，自2009年1月1日起，实行“一老”的门诊医疗费用报销制度。

“一老”筹资标准调整为每人每年1800元，其中个人缴纳标准不变，仍为300元，财政补助1500元。门诊报销起付标准为200元，起付标准以上部分由城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为500元。享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的城镇居民老年人，在享受城镇居民老年人门诊待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助（见表2）。

二是进一步扩大“一小”参保覆盖面。根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）, 2009年6月29日，北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市教育委员会联合发布《关于非北京生源大学生参加本市学生儿童大病医疗保险的通知》，自2009年9月1日起，将在本市各类全日制普通高等学校中接受普通高等学历教育的全日制非在职非本市户籍的大学生纳入北京市医疗保险制度，按照“一小”相关政策参保缴费，享受“一小”医保待遇。

非北京生源大学生参加北京市学生儿童大病医疗保险的具体筹资标准，为每人每年（按学年）100元，其中个人缴纳50元，高校注册所在区县财政补助50元；享有待遇标准按照《关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》（京劳社医发〔2007〕95号）第八条、第十条、第十一条执行。第八条规定：“参保人员发生以下符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付：（一）住院的医疗费用；（二）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血（以下简称“特殊病种”）的门诊医疗费用；（三）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；（四）急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。”第十条规定：“学生儿童大病医疗保险基金在一个医疗保险年度内，第一次及以后住院的起付标准均为650元。”第十一条规定：“参保人员发生的医疗费用，起付标准以上部分由个人和学生儿童大病医疗保险基金按比例分担。其中：学生儿童大病医疗保险基金支付70%，个人负担30%。在一个医疗保险年度内，学生儿童大病医疗保险基金累计支付的最高限额为17万元。”非北京生源大学生参加北京市学生儿童大病医疗保险的缴费标准与享受待遇标准与“一小”相同（见表3）。

三是实现城镇居民大病医疗保险制度整合。2010年12月3日，北京市政府发布《关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》（京政发〔2010〕38号），对城镇居民大病医疗保险进行整合，自2011年1月1日起实行《北京市城镇居民基本医疗保险办法》。根据《北京市城镇居民基本医疗保险办法》，整合后的城镇居民医疗保险制度的主要特点有以下几方面。

第一，进一步扩大了保障范围。在保障“一老一小”、无业居民、非京籍大学生的基础上，把原北京知青纳入保障范围。

第二，统一了参保缴费时间。学生儿童参保缴费时间由原来的每年6月至9月统一调整到每年的9月至11月，与“一老”和“无业”保持一致，享受待遇年度为每年1月1日至12月31日。2010年的缴费时间为2010年12月6日至2011年2月28日。

第三，统一了城镇居民基本医疗保险基金。将整合前的“一老”、“一小”和无业居民三个基金整合为城镇居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独核算，专款专用。

第四，统一了政府补助标准。政府统一按照每人每年460元的标准给予补助。学生儿童缴费标准有所提高，每人每年从50元提高到100元，城镇老年人和无业居民的缴费标准不变，分别为每人每年300元及600元，无业居民中的残疾人员缴费标准不变，每人每年仍为300元。

第五，统一了门诊统筹标准。建立了“一小”和无业居民门诊报销制度，提高了“一老”门诊报销额度，报销起付标准为650元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元。

第六，扩大了享受待遇标准的范围。在保持原待遇的基础上，根据职工基本医疗保险的政策调整，把肝移植、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用纳入住院报销范围，使特殊病种扩大到六个。“一老”和无业居民住院最高支付限额提高到15万元，比原来提高了8万元，学生儿童保持17万不变。

第七，统一了残疾人员缴费补助渠道。按现行制度规定，无业居民中的重度残疾人员个人缴费补助由残保金支付，城镇老年人和学生儿童中的重度残疾人员个人缴费由个人缴纳。新的城镇居民医保制度规定城镇居民中的重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾就业保障金给予全额补助。重残人士个人不用缴费即可享受医疗保险待遇（见表4）。

表4 2011年实行的北京市城镇居民基本医疗保险政策

北京市城镇居民大病医疗保险制度自2007年运行以来，城镇老年人、学生儿童、无业居民三个群体参保总人数为148万人，截至2010年11月，医保基金总收入12.27亿元，共为15.43万人次支付医疗费用11.24亿元，基金运行平稳。城镇居民大病医疗保险制度的建立，为缓解城镇居民的就医难等问题起到了积极的作用。

（三）北京市城镇居民大病医疗保险制度存在的主要问题

自2007年北京市建立城镇居民医疗保险制度到2010年，城镇居民医疗保险制度存在的主要问题如下。

一是城镇居民医疗保险制度内部分割突出。北京市城镇居民医疗保险在制度建立之时，按照城镇老年人（“一老”）、学生儿童（“一小”）和无业居民三类不同群体建立三种不同的医疗保险制度，不同的人群缴纳标准、享受待遇等均不相同。“一老”的筹资标准是按照政府和个人共同分担、以政府补贴为主的原则，每人每年筹资1400元，其中个人缴纳300元，财政补贴1100元。“一小”的筹资标准是按照家庭和政府共同分担的原则，每人每年筹资100元，其中个人缴纳50元，财政补贴50元。无业居民的筹资标准是按照家庭和政府共同分担，以个人缴费为主的原则，每人每年筹资700元，其中个人缴纳600元，财政补贴100元，“无业居民”中的残疾人员按“一老”的标准筹资。“一老”大病医疗保险报销标准为1300元以上部分按60%的比例报销，每年最高支付限额为7万元。“一小”大病医疗保险报销标准为650元以上部分按70%比例报销，每年最高支付限额为17万元。无业居民大病医疗保险报销标准为1300元以上部分按60%的比例报销，每年最高支付限额为7万元。2011年1月1日起实行的《北京市城镇居民基本医疗保险办法》，对城镇居民基本医疗保险进行了整合，但城镇老年人、学生儿童、无业居民的个人缴费标准尚未统一，城镇老年人与无业居民的住院待遇相同，但与学生儿童的住院待遇尚未一致。在经办上，街道社保所负责城镇老年人、无业居民、散居儿童的参保缴费，学校和托幼机构负责在校学生和在托儿童的参保缴费。

二是城镇居民医疗保障待遇较低。城镇居民医疗保险制度以大病医疗保险为主，主要解决住院和门诊特殊病；城镇老年人门诊待遇水平较低，学生儿童和无业居民没有门诊报销。部分“一老”存在选择性参保，有的刚达到“一老”参保条件的人由于身体状况相对较好，医疗费用消费较低，对参保采取选择性态度。居民对“一老”“一小”的门诊常见病医疗费用不能报销反应强烈，要求解决门诊常见病医疗费用的呼声较高。“新农合”政策调整后，参合农民的个人缴费低于城镇居民，但享受的医疗待遇却比城镇居民高。2010年，北京市11个区县“新农合”的筹资标准是520元，朝阳区是720元，海淀区是620元。财政补助总体上为460～600元，个人缴费为40～60元。保障待遇分为住院和门诊。住院起付标准为0～130元，报销比例为50%～60%，最高可报销到18万元；门诊起付标准为0～800元，报销比例为40%～50%，最高可报销500～5000元（见表5）。