第六节　中医对便秘的认识

中医早在《黄帝内经》中就认识到便秘与脾胃受寒、肠中有热有关，如《素问·厥论》中说：“太阴之厥，则腹满膜胀，后不利。”《素问·举痛论》中也说：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”时至医圣张仲景对便秘更有了较为全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下、大黄附子汤的温里泻下、麻子仁丸的养阴润下、厚朴三物汤的理气通下，为治疗便秘确立了基本原则。《医学心悟·大便不通》也将便秘分为“实闭、虚闭、热闭、冷闭”四种类型，并分别列出各类型的症状、治法及方药。

一、病因病机

便秘的病位在大肠，系大肠传导失常所致，但常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。引发便秘的原因是多种多样的，外感寒热之邪、内伤饮食、情志失调、阴阳气血不足等皆可能形成便秘，而且各种原因又常相兼为病，使发病之因复杂多变。便秘的发病机制总以虚实为纲，实者在于邪滞胃肠、壅塞不通；虚者在于肠失温润、推动无力，同时虚实之间又常转化，可以由实转虚，可因虚致实，还可以虚实夹杂。

（1）肠胃积热：素体阳盛，或热病之后，余热留恋，或肺热肺燥，下移大肠，或过食醇酒厚味，或过食辛辣，或过服热药，均可能导致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩，粪质干燥，难于排出，即所谓“热秘”。如《景岳全书·秘结》中所说：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”

（2）气机郁滞：忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可能导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成气秘。如《金匮翼·便秘》说：“气秘者，气内滞，而物不行也。”

（3）阴寒积滞：恣食生冷，凝滞胃肠；或是外感寒邪，积聚肠胃；或是过服寒凉，阴寒内结，均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成冷秘。正如《金匮翼·便秘》说：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”

（4）气虚阳衰：饮食劳倦，脾胃受损；或是素体虚弱，阳气不足；或是年老体弱，气虚阳衰；或是久病产后，正气未复；或过食生冷，损伤阳气；或是苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。如《景岳全书·秘结》说：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则无法传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”

（5）阴亏血少：素体阴虚，津亏血少；或病后产后，阴血虚少；或是失血夺汗，伤津亡血；或是年高体弱，阴血亏虚；或是辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，致使大便干结，便下困难。如《医宗必读·大便不通》中说：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，乃发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”

概括起来，便秘的直接原因不外热、实、冷、虚四种，胃肠积热者发为热秘，气机郁滞者发为实秘，阴寒积滞者发为冷秘，气血阴虚不足则发为虚秘，并且四种便秘常有相兼或演变，如邪热蓄积与气机郁滞并存，阴寒积滞与阳气虚衰同在，气机郁滞日久化热，可能导致热结，热结日久耗伤阴津可导致阴虚等。

二、常见的中医证型

便秘在临床上有各种不同的表现，或是大便次数减少，常三五日、七八日大便1次，甚则时间更长，多数粪质干硬，排出困难，且伴有腹胀、腹痛、头胀、头晕、嗳气食少、心烦失眠等；或是排便次数不减，但粪质干燥坚硬，排出困难，常因排便努挣，导致肛裂、便血，日久引起痔疮等；或粪质并不干硬，也有便意，但排便不畅，排出无力，排便时间延长，常出现出汗、乏力气短、心悸头晕等症状。

根据便秘的症状特点和发病机制的不同，可以归纳为实秘和虚秘两大类。在实秘中有肠胃积热、气机郁滞、阴寒积滞三种基本证型，在虚秘中则有气虚、血虚、阴虚、阳虚四种基本证型，不过各证型间是相互联系的，可单独出现，也可合并相兼出现。

（1）肠胃积热型：大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

（2）气机郁滞型：大便干结，或是不甚于结，欲便不得出，或是便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，食少纳呆，舌质暗淡，舌苔薄腻，脉弦或弦滑。

（3）阴寒积滞型：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。

（4）气虚型：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，汗出气短，排出困难，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

（5）血虚型：大便干结，面色少华，心悸气短，失眠多梦，健忘，口唇色淡，苔薄白，舌质淡，脉细弱。

（6）阴虚型：大便干结如羊粪，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌质红，苔薄少，脉细数。

（7）阳虚型：大便干或不干，排出困难，面色白，小便清长，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

三、辨证要点

辨证要点是辨别便秘的排便周期、排便粪质、舌质舌苔等。

（一）排便周期

便秘多数排便周期延长，日数不定，且伴有腹胀、腹痛、排便困难；也有排便周期不延长，但粪便于结，便下艰难；还有排便周期不延长，粪便也不干结，但排出无力或出而不畅。因此不能单依排便周期论便秘，应当结合排便及粪质情况判断，且更有常人大便周期延长，粪质并不坚硬，数日不排便而无所苦，此属素体差异，不属于便秘。

（二）粪质性状

粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，属燥热内结；粪质干结，排出艰难，多为阴寒凝滞；粪质不甚干结，排出断续不畅，多为气滞；粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。

（三）观舌质舌苔

舌红少津，无苔或少苔，多为阴津亏少；舌淡少苔，多系气血不足；舌淡苔白滑，多为阴寒内结；舌苔黄燥或垢腻，多属肠胃积热。