第五节　便秘的检查与诊断

一、消化道压力测定

消化道腔内压力测定是指通过压力传感器将消化道腔内压力变化的机械信号转化为电信号，经多导生理仪记录下来的一种技术。测压术能较全面地评价消化道运动功能，包括括约肌压力和舒张情况，食管、胃窦、幽门、十二指肠、空肠、回肠及结肠的运动情况，胃感觉阈和直肠感觉阈等。目前，测压术已成为一种胃肠动力生理、病理生理及临床诊断和研究的重要检查手段，同时也是观察治疗反应的方法之一。

（一）胃窦、幽门、十二指肠压力测定

胃窦、幽门、十二指肠的运动都会产生局部压力变化，利用液体灌注导管体外传感器和腔内微型压力传感器进行多点、长时间监测，可以将局部压力变化转换成电信号而记录下来，经计算机软件分析处理，进而获得胃、十二指肠的运动情况。

临床对诊断胃轻瘫、小肠机械性梗阻、放射性肠炎、消化不良等病症有一定的帮助。

（二）小肠压力测定

小肠测压可研究肠平滑肌病变、肠神经丛及外在神经病变引起的小肠收缩运动的异常类型，以此可判断小肠运动障碍的病因是肠神经源性，还是肠肌源性。常用的方法包括导管灌注法、微型压力传感器法以及无线电遥测术。

小肠测压还可了解动力障碍的性质和部位，如病变是源自平滑肌、肠神经丛，或外在神经病变累及小肠，对协助制定治疗方案和判断预后有帮助。

（三）结肠压力测定

结肠测压术是目前检测结肠运动功能的方法之一，可以分为末端开放导管法、球囊导管法、微型传感器导管法和无线遥测胶囊法4种方法，以末端开放导管法最常用。

对评价结肠的运动功能，帮助临床医师诊断一些结肠运动障碍性疾病，以及对一些非器质性原因引起的顽固性便秘患者进行肠道动力监测，可为是否选择手术治疗提供参考。

（四）肛门直肠压力测定

肛门直肠测压是通过测压的方法，了解和评估肛管、直肠自制排便的功能，是一种安全、无创、客观的检查技术，已成为研究肛门直肠生理、临床诊断肛肠疾病和评价肛肠手术效果的重要手段。临床上通过肛门直肠测压可以了解肛门直肠压力、直肠感觉、肛门节制能力等。肛门直肠测压有5种方法，即顶端充气（充液）导管法、双囊导管法、单囊导管法、气囊式三点导管法和微型压力传感器法，以第一种方法最符合生理状态。

本测定的临床意义如下。

（1）盆底痉挛综合征：排便时肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌矛盾性收缩，引起排便的直肠容量阈值不正常增高。

（2）功能性大便失禁：测压发现肛门静息压降低，最大收缩压下降，直肠最大耐受容量减小，较小直肠容积即可引出直肠-肛门抑制反射、直肠受牵拉或腹内压增加对肛门外括约肌反射性收缩消失、肛管反应性降低等。

（3）老年性便秘：肛管静息压力降低，最大收缩压力下降。

（4）糖尿病：直肠敏感性降低，自发性肛门括约肌松弛增加，伴大便失禁时，常可查见肛门静息压和收缩压降低。

（5）先天性巨结肠：病变肠段神经节细胞缺乏呈现痉挛状态，蠕动消失，近端结肠扩张，测压可发现直肠-肛门抑制反射消失。

（6）炎症性肠病：患者直肠常处于高敏状态，直肠内很小的容量变化可引起压力骤增，测压常见直肠顺应性降低、静息压升高、直肠感觉阈值减小。

二、消化道通过能力测定

（一）胃肠传输试验

本实验是确定便秘类型的简易方法，用不透X线标志物，随同标准餐顿服，简易法于48小时拍摄腹平片1张，如48小时大部分标志物在乙状结肠以上，可72小时再拍摄1张。根据标志物的分布及排出率，判断是否存在结肠慢传输、出口梗阻。此方法简易价廉、安全。对慢传输型便秘考虑手术治疗者，建议术前重复此检查，并延长检查时间至5天。

（二）肠道运动通过能力检查

（1）不透X线标记物检测肠道通过时间：让患者服用不透X线的钡条或钡囊，利用腹部平片的骨性标志，监测不同时段、不同肠段钡条或钡囊的数量，测算全胃肠的通过时间、口-盲肠的通过时间、结肠及各段结肠的通过时间。

检查前1周停用一切影响胃肠功能的药物，禁食8～12小时。取钡条或钡囊20个，加入实验餐中，嘱被检者5分钟内口服完毕，餐后站立位分别于每小时摄片或X线透视下，观察并记录不同时间钡条或钡囊在胃肠不同部位的数目。测算全胃肠的通过时间、口-盲肠的通过时间、结肠及各段结肠道的通过时间。

本检测适用于肠道的传输功能和排空能力检查。

（2）氢呼气试验测定小肠通过时间：如乳果糖、山梨醇等糖类不能在小肠吸收，只有在到达结肠后才能够经厌氧菌分解而产生氢气，经肺呼出体外，口服乳果糖后定时收集并应用气相色谱仪测定呼气中的氢浓度，由其浓度变化可以测算出口到盲肠的通过时间，即口-盲肠通过时间。

检查前1天避免进食纤维素食物和吸烟，12小时禁食，检查当日清晨漱口，检查前1周避免大量使用抗生素或灌肠。

口服乳果糖或是山梨醇10～30g，于餐后4～5小时，每15分钟收集末段呼气标本于密封袋内，用注射器抽取1ml末段呼气，注入氢气气相色谱仪进行分析。

其正常值为60～120分钟。用于小肠通过能力和小肠细菌过度繁殖的检查。

应注意的事项是体力活动、过度换气、睡眠状态、前晚服用安眠药物均能增加呼气氢的含量；急性腹泻可降低呼气氢的含量。

（3）同位素技术测定小肠通过时间：用放射性核素法测定食物从十二指肠到盲肠的通过时间，以了解小肠运动功能，因小肠通过与胃排空及结肠填充直接相关，所以小肠通过时间是从结肠填充时间减去胃排空时间而间接获得。

受检者至少空腹12小时，于次日晨将准备好的试餐在5分钟内全部吃完，进食后立即照相。

正常影像见进食放射性核素试餐后，胃立即显影，随后见到放射性食物从十二指肠到达回盲部及结肠各段小肠通过时间，正常参考值通常为4.2小时。异常影像见小肠通过时间加快的病症，如腹泻型肠易激综合征及其他运动功能障碍性疾病。在小肠假性梗阻者可见扩张的肠管以及小肠通过时间明显延长。

（4）同位素技术测定结肠通过时间：利用缓释技术制备放射性核素111In标记的树脂小丸，当到达pH值改变的回盲部之后，111In标记的树脂小丸才释放出放射性核素，体外测定核素通过结肠的时间。

本检测适用于各种原因所导致的肠道运动功能障碍性疾病，如腹泻、便秘和各种原因所致的结肠运动功能障碍药物治疗前后的疗效监测。

三、其他常见的辅助检查

（一）排便造影

排便造影是一种诊断肛门直肠部位，以及盆底肌功能性疾病的重要检查方法，其检查方法是将模拟的粪便（一定量的糊状钡剂）灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门、直肠的解剖和功能变化等参数情况，可以了解患者有无伴随的解剖功能异常，如直肠前突凸、直肠内脱垂、盆底肌痉挛综合征（肛门痉挛）等。因为该检查是在符合生理性的前提下，对肛门直肠部位及盆底肌做静态和动态的观察，所以具有独到的诊断价值，而且简便、快速、可以重复操作，是目前对于其他检查无阳性发现的患者可选择的一种重要检查方法。

（二）盆底肌电图、阴部神经终末运动潜伏期测定

盆底肌电图用以了解肛门内外括约肌、耻骨直肠肌等的功能，可以帮助明确病变是否为肌源性或是神经源性损害，阴部神经终末运动潜伏期测定能显示有无神经传导异常，可以了解肛门括约肌有无缺损等。如果这一时间延长，则提示阴部神经病变，常在会阴下降综合征患者观察到。另外，对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应当做相关心理学调查，并判断与便秘的因果关系。

（三）球囊逼出实验

球囊逼出实验，又称气囊排出试验，是在直肠内放置气囊，充气或充水50ml，并令受试者将其排出。可以作为有无排出障碍的筛选实验，对有排出障碍的患者，需要做进一步检查。本实验反映肛门直肠对排出气囊的能力，可以用于功能性排便障碍的筛查。不过，排出气囊与硬便的意义尚不完全一致。对难治性便秘，如24小时结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波，结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。

（四）肛门超声内镜检查

肛门超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学缺陷和解剖异常，为手术定位提供线索。

（五）肠镜检查

肠镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜，可以根据需要分别检查直肠、乙状结肠和全结肠。通常情况下，有条件的医院大多选择纤维结肠镜或电子结肠镜检查，能够得到比较全面的资料。肠镜虽然不能直接对便秘做出诊断，但它的重要意义在于对引起便秘的大肠器质性病变，如肠腔内的肿瘤、炎症性肠病，能够做出及时的诊断。虽然便秘大多是非器质性病变，尤其对于近期出现的便秘或久治不愈的便秘，如同时伴随有便血、经常性腹部胀痛、无法解释的贫血、有固定的腹块或压痛等，均应当尽早进行肠镜检查。仿真结肠镜有非侵入性的特点，但检测费用高昂，目前尚不能作为常规方法用于慢性便秘的鉴别诊断。

（六）X线肠道造影

X线下消化道造影，如钡剂灌肠，虽然对结肠占位性病变和炎症性病变的检出率没有结肠镜敏感，但对便秘有关的病变，如结肠冗长、巨结肠、憩室病等，有重要的诊断价值。结肠气钡双重造影，重度便秘疑有假性肠梗阻者应摄腹部平片。

（七）粪检和隐血试验

粪检和隐血试验应当列为常规检查。对疑有系统性疾病导致便秘者应当进行相关生化检查。

（八）肛门直肠指诊

肛门直肠指诊就是医生用一个手指伸入患者的肛门，以检查疾病的一种简便易行却非常重要的临床检查方法。

肛门直肠指诊检查无需任何辅助设备。在检查时，医生右手戴上消毒手套，食指和患者肛门外部都涂上润滑油或凡士林，现一般常用液状石蜡。患者体位可采取以下3种。

（1）膝胸式：适用于检查男性患者，尤适用于做前列腺及精囊检查，而且也是检查肛门、直肠的较好体位。

（2）左侧卧式：适用于检查女患者，男患者也可采用。

（3）仰卧式：有腹腔疾病或不便于改换体位时可以用此式，对身体虚弱者尤其适用。术者右手经患者右大腿下进行检查，同时可以将左手置于耻骨上以协助检查。术者以指尖轻轻在肛门口处按摩片刻，使其适应，并嘱患者张口呼吸，全身放松，使肛门括约肌松弛，然后将右手食指缓慢插入肛门，触摸肛门、肛管及直肠的各部位。

虽然目前已有了CT、B型超声波检查、各种内镜等先进诊断设备，但均无法代替肛门指诊的作用。对此项检查重视不够，常造成漏诊、误诊，特别是对肿瘤的漏诊、误诊。凡是有排便异常、便血、肛门疼痛、瘙痒或有分泌物，直肠邻近器官如阑尾、前列腺和子宫的病变，以及怀疑有腹腔内任何部位肿瘤的患者，均应进行肛门指诊。通过肛门指诊，可发现下列疾病。

（1）通过指诊之前的望诊，可明确有无外痔、肛门周围脓肿、感染、肛裂、肛瘘等。

（2）直肠癌时可以触及质硬的肿块，可造成直肠狭窄，有时可有触痛及出血。

（3）转移癌，腹腔内恶性肿瘤，如胃癌等的癌细胞可脱落并到达腹腔的最低点子宫直肠窝或膀胱直肠窝内，在这里生长形成转移癌，此时可在该处触到质地坚硬的块状物。

（4）通过肛门指诊在女性可发现有无子宫后倾、子宫颈肿瘤、附件肿瘤或炎症；在男性可发现有无前列腺肥大或前列腺癌。

（5）肛门指诊在某些急腹症中有特殊意义。例如，因阑尾的位置变异较大，有时伸向盆腔，这种位置的急性阑尾炎可以在直肠右前方处有压痛。

（6）通过肛门指诊还可了解大便的性状。直肠癌或内痔出血时可以见指套上染有鲜血。有些便秘患者可以在直肠内触到坚硬的粪块，可以用手指将其挖出，起到治疗作用。对于腹泻患者，要注意指套上带出粪便的颜色，有无血液、黏液或脓液，必要时可将指套上的粪便进行实验室检查。

四、便秘的诊断标准

便秘指大便量少、质硬、排出困难；伴有长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便，在不使用泻药的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。对慢性便秘的诊断近年来提出了量化的指标（如罗马Ⅱ标准），即在不用通便药的情况下，具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状。

（1）＞1/4的时间有排便费力。

（2）＞1/4的时间有粪便呈团状或硬结。

（3）＞1/4的时间有排便不尽感。

（4）＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻。

（5）＞1/4的时间有排便需要用手法帮助。

（6）＞1/4的时间有每周排便＜3次。

功能性便秘：除了综合上述诊断标准外，同时需要排除肠道或全身器质性病变及药物因素所致的便秘。