病例3 赖特综合征
【实习医师汇报病历】
患者男性，22岁，因“多关节肿痛、尿痛、眼结膜充血伴反复发热1个月余”于2014年12月17日入我院。患者于2014年11月上旬无明显诱因出现发热，最高体温为39.2℃，能自行退热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。随后即出现左足趾及左踝关节持续性肿胀、疼痛，休息后不缓解，夜间加重，局部皮肤不发红，但皮温增高，触痛明显，并逐渐出现关节活动受限，左膝、左髋关节也相继出现类似肿痛；起病时出现解小便时尿道口有刺痛感，无明显尿频、尿急等不适，伴右眼结膜充血疼痛，畏光、流泪及眼部异物感。在当地医院经过抗感染治疗后（具体用药不详），未再发热，尿痛、眼红症状好转，但多关节肿痛无缓解，为求进一步诊治入住风湿免疫科。自起病以来，患者精神欠佳，食欲可，小便如前述，大便正常，体重无明显改变。既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。
入院查体：T37.0℃，BP120/80mmHg，P80次/分，R20次/分。发育正常，营养良好，被动体位，轮椅推送入院。全身浅表淋巴结未扪及。双侧眼睑正常，右侧球结膜充血明显，左侧球结膜正常。咽不红。心、肺、腹体查未见明显异常，双肾区无明显叩痛，阴茎龟头红肿、充血明显、无溃疡形成。四肢无畸形，左下肢活动受限，左踝关节肿胀压痛（+）、局部皮温升高但不发红，左足趾、左膝关节及左髋关节压痛（+）、肿胀（-），浮髌试验（-）。神经系统体查均无异常。
辅助检查：血常规示白细胞9.3×109/L，血红蛋白135g/L，血小板276×109/L，中性粒细胞百分比66.7％；尿常规：亚硝酸盐（+），余项正常；粪常规+隐血试验（-）；肝肾功能、血糖、心肌酶、电解质、心电图均未见明显异常；血沉为66mm/h；C反应蛋白：90.4mg/L，抗“O”试验：443IU/ml（参考值0～200IU/ml），类风湿因子（-）；免疫全套：补体C32360mg/L，补体C4361mg/L；HLA-B27（+）；抗CCP抗体、抗核抗体、ENA谱均为阴性；乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、人类免疫缺陷病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、T-SPOT·TB均为阴性；衣原体抗体（-）；支原体检测：人型支原体（+），解脲支原体（-）；尿普通培养、尿高渗培养（-）；骨盆正位X线片示两侧骶髂关节面模糊，以右侧明显。胸部正侧位X线片、腹部彩超均未见明显异常。
入院诊断：①赖特综合征（完全型）；②链球菌感染。
治疗：予以红霉素抗感染、甲氨蝶呤和沙利度胺抑制免疫，洛索洛芬抗炎镇痛，妥布霉素地塞米松滴眼液控制结膜炎，以及对症支持处理，必要时予以生物制剂治疗。
主任医师常问实习医生的问题
什么是赖特综合征？其临床特征有哪些？
答：（1）赖特综合征（Reiter's syndrome）是以关节炎、尿道炎和结膜炎三联征为临床特征的一种特殊临床类型的反应性关节炎，常表现为急性关节炎并且伴有独特的关节外皮肤黏膜症状。由Reiter于1916年首次报道而命名。赖特综合征起病形式包括两种：一种为性传播型，主要见于青壮年男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生；另一种为痢疾型，多在肠道细菌感染后发生。
（2）临床特征
①全身症状：常较为突出，有发热、大汗、乏力、体重下降，热型多为中至高热，退热药物效果不佳，通常持续10～40天后自行缓解。
②关节症状：首发症状以急性关节炎最多见。典型者出现在尿道或肠道感染后1～6周，急性起病，多为非对称性分布的单一或少关节，可伴有关节周围炎症的腊肠样指（趾），主要累及膝关节、踝关节等下肢大关节，肩关节、腕关节、肘关节、髋关节以及手和足的小关节也可受累，表现为发热、肿胀、剧痛和触痛，静息状态时加重；初次发病通常在3个月内恢复正常，但有复发倾向。
③泌尿生殖系统：典型者在性接触或尿道、肠道感染后1～2周发生无菌性尿道炎，多有尿道刺激征，男性患者可见尿道口红肿，黏液样分泌物增多，阴茎龟头和尿道口的浅表无痛性溃疡（称为旋涡状龟头炎），一般在几天到几周内痊愈。女性患者可见轻微膀胱炎及宫颈炎，阴道分泌物异常或排尿困难。
④眼：大部分患者累及眼部，常见的有结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡等。结膜炎多表现为无痛性充血性发红，分泌物增多，一般1周左右消失，严重者可持续几周。
⑤皮肤黏膜：10％～30％的患者可见溢脓性皮肤角化症，常累及足端、掌、趾和指甲周围、阴囊阴茎和头皮等部位。
⑥其他：可出现心脏瓣膜病变或传导异常，肾脏可出现继发性淀粉样变性，血栓性静脉炎少见。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者青年男性，病程1个月余，主要表现为发热、不对称性多关节肿痛、阴茎龟头炎、结膜炎，血沉、C反应蛋白增高，HLA-B27（+），符合赖特综合征的诊断。患者骶髂关节压痛明显，骨盆X线片提示右侧骶髂关节面模糊，但病程小于3个月，暂不支持强直性脊柱炎的诊断；患者以远端指间关节（左小趾）肿胀起病，但无典型皮疹，暂不考虑银屑病关节炎。患者抗链球菌溶血性O（ASO）升高，但没有游走性关节炎和心脏炎，风湿热的诊断依据不足，故考虑为链球菌感染。患者接受治疗1周后，仍关节肿痛明显，其他症状较前缓解，治疗效果不佳，下一步考虑使用生物制剂（英夫利昔单抗）治疗。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
如何诊断赖特综合征？
答：具备典型急性关节炎—非淋球菌性尿道炎—结膜炎三联征者称为完全型赖特综合征，容易诊断，但较为少见。若只有关节炎而不并发其他两项者称为不完全型赖特综合征，其目前诊断多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的分类标准（可参见反应性关节炎）。
（1）典型外周关节炎 下肢为主的非对称性寡关节炎。
（2）前驱感染证据 ①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床症状，则必须有感染的实验室证据。
（3）除外其他可能的单关节炎或寡关节炎 如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎。
（4）HLA-B27阳性、赖特综合征的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节病的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。
赖特综合征的病因和发病机制有哪些特点？
答：赖特综合征的发病机制尚未完全明确，目前认为该病是在遗传背景下，病原体感染诱发的自身免疫性疾病。一般认为，病原体（如支原体或衣原体）感染人体并侵犯黏膜后，其携带的模拟HLA-B27抗原的成分被免疫系统识别而引起致病性自身免疫性反应。
如何治疗赖特综合征？
答：目前尚无根治办法，原则上采取对症支持治疗。如能及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后；某些轻症患者具有自限性，临床治疗干预可缩短疾病的病程。
（1）一般治疗 关节炎急性期应适当卧床休息，症状缓解后应尽早开始功能锻炼，以避免废用性肌肉萎缩。
（2）非甾体类消炎药（NSAIDs） 治疗首选药，目的在于减轻关节肿胀及疼痛，改善活动范围。
（3）抗生素 对于关节炎急性期患者主张使用抗生素治疗。常选用广谱抗生素，对于衣原体或支原体感染的泌尿生殖系统炎症可选用喹诺酮类（左氧氟沙星）或大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）抗生素治疗，疗程4周左右。
（4）糖皮质激素 对使用NSAIDs后症状不缓解的关节炎患者，可短期用小剂量泼尼松10～20m/d，症状缓解后尽快减量。关节腔内注g射糖皮质激素可有效缓解关节炎局部症状。外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有帮助。
（5）免疫抑制药 当NSAIDs不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时可加用免疫抑制药。应用最多的是柳氮磺吡啶，对于重症不缓解的赖特综合征可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制药。
（6）生物制剂 目前有一些开放研究或病例报道表明肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂治疗反应性关节炎（赖特综合征）可能有效，具体用法可参考强直性脊柱炎用药。
主任医师总结
赖特综合征是反应性关节炎的一种特殊类型，以典型急性期关节炎—非淋球菌性尿道炎—结膜炎三联征为典型特征，其诊断和治疗均与反应性关节炎相似。大多数患者的尿道炎、结膜炎症状较轻，且多可自愈，不易引起患者注意，从最初感染至关节炎发作的时间间隔多为2～6周，临床容易漏诊和误诊。需要引起重视的是，不完全型赖特综合征比完全型赖特型综合征更为常见。